du hast also einen antrag auf eine bariatrische op gestellt, so wie ich das jetzt verstehe.
die formulierung....."neue untersuchungs und behandlungsmethode"...irritiert .
ruf bei der krankenkasse am montag einfach an...
aneta

Hallo,
du hast recht, somit ist die Frist am 4.8. abgelaufen.
Nach meinen Informationen gilt der Antrag somit als genehmigt.

sorry,.....hab jetzt erst gelesen das du ohne op toll abgenommen hast.
erstmal herzlichen glückwunsch zur tollen leistung...

aneta

Diese 5-Wochen-Regelung gilt nicht für bariatrische OPs oder WHOs, weil das keine Regelleistungen der Kassen sind sondern immer Einzelfallentscheidungen. Die Leistungen sind nicht aufgrund einer abgelaufenen Frist einklagbar oder selbst beschaffbar. Das war die Aussage von Fachanwälten, die oft wegen unseren OPs Prozesse führen.

Bevor ihr euch da auf irgendwas einschießt, bitte nochmal beim Anwalt nachfragen.

Manchmal schicken die Kassen schnell noch eine Genehmigung, wenn man auf den Ablauf der Frist hinweist aber es gab wohl auch schon "vorsorglich" Ablehnungen, weil das Gutachten vom MDK noch nicht da war.

Ich hatte es an anderer Stelle auch schon einmal erwähnt, tue es aber auch hier gerne nochmal:

sehr wohl gilt diese 5-Wochen-Frist für WHOs. Mein Anwalt ist genau in dieser Sache gerade für mich tätig.
Warum andere Anwälte da anderer Meinung sind, kann ich nicht nachvollziehen.
Aber frag einfach mal bei einem Anwalt nach.

Gruß

hi

so einfach ist das auch nicht .

Du musst erst mal der KK eine schriftliche Frist setzen (angemessen) ca. 14 Tage und dann wenn sie immer noch nicht reagiert eine Mahnung und wenn die verstrichen ist kannst du Klagen oder dein Anwalt .

Und ein Anwalt wird fast immer das sagen was sein Kunde hören möchte (klar gewinnen wir) ist halt sein Job .

Und was dann ein Richter sagt ist wieder was anderes .

Aber gibt es hier im Forum überhaupt einen der die OP bekommen hat weil die Kk sich nicht gemeldet hat .
Wenn hört man hier höchstens ja mein Anwalt ist daran usw .
Aber nicht klar habe ich sie so Einfach bekommen und alles was Super.

Hallo liebe User/Innen

Meine persönliche Meinung dazu ist, dass ich persönlich die 5-Wochen-Frist nicht einfordern würde. Müsste ich als Krankenkasse damit rechnen, dass ich wegen dieser 5-Wochen-Frist meinem Arbeitgeber "Schaden" zufüge und dadurch Probleme mit/an meinem Arbeitsplatz bekomme, würde ich um auf Nummer sicher zu gehen, erst einmal ablehnen. Aus diesem Grund wäre es interessant zu wissen, wie sich die Krankenkassen bisher verhalten haben, wenn der Versicherte darauf hingewiesen hat bzw. ob es seitdem wieder mehr Ablehnungen gibt. Ich werde mich in nächster Zeit darum kümmern und Euch dann Bescheid geben.

Hier der Gesetzestext des § 13 Abs. 3a SGB V um den es geht:

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkassrichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.


Was ein "hinreichender" Verzögerungsgrund ist, kann natürlich unterschiedllich gesehen werden.

Ich bin nach wie vor der Meinung, dass man, auch wenn alle sog. Voraussetzungen vorliegen, keine OP durchführen lassen sollte, mit dem Hintergedanken, dass die KK danach die OP bezahlen muss.

Ich würde deshalb nach wie vor nicht empfehlen - selbst bei vermeintlichem Vorliegen der Voraussetzungen - sich auf eine problemlose nachträgliche Kostenübernahme zu verlassen, sondern immer erst im Einzelfall prüfen zu lassen, ob die sogenannte Genehmigungsfiktion auch tatsächlich greift, um spätere Auseinandersetzungen zu vermeiden.

hi

mit dem Recht ist das so eine Sache. Selbst wenn du Recht nach diesem Gesetzt hättest haste noch lange keine OP . Weil da wäre ja der lange Weg der Klage und das kann vor dem Sozialgericht dauern. Und selbst wenn du in 1 Instanz gewinnst kann es eine Berufung geben und das dauert dann.. Jahre.



Darum ist das alles Theorie. Ich kenne keinen der auf diesem Weg die OP bekommen hat und ob es hier einen Gibt ?

ich versteh ja, dass man so schnell wie möglich eine positive Antwort haben möchte, aber ich habe die Erfahrung gemacht, mit einen freundlichen netten Anruf , wie weit mein Antrag gekommen ist , habe ich immer Erfolg gehabt, ohne die Sachbearbeiter zu verärgern, was nutzt mir mein Recht , wenn der Sachbearbeiter mir das Leben erschweren kann. Ich habe schon sehr viele Anträge und Gutachten gemacht und mit freundlicher Nachfrage ging alles.

LG

Möchte hier meine persönliche Erfahrung mitteilen.

Meinen Antrag auf Liposuktion habe ich per Einschreiben mit Rückschein an meine KK geschickt. Ich habe weder eine Mitteilung über den Eingang, noch eine Mitteilung darüber, daß mein Antrag zum MDK geht, erhalten. Als ich nach den 5 Wochen bei der KK angerufen und nachgefragt habe, hieß es, es liegt noch alles beim MDK. Ich habe dann auf die 5-Wochen-Frist hingewiesen und mir wurde mitgeteilt, daß diese Frist für meinen Antrag nicht gilt. Dann habe ich eine telefonische Rechtsauskunft eingeholt und der Anwalt sagte mir, daß ich im Recht sei, ich hätte ja schließlich einen Antrag auf Leistungen gestellt, die eben nicht im Leistungskatalog der KK stehen. Sonst hätte ich das nicht beantragen müssen.
Also habe ich wöchentlich bei der KK angerufen und immer wieder darauf hingewiesen, daß die Frist überschritten ist und ich die Kostenübernahme erwarte. Am Telefon ging man gar nicht mehr darauf ein und ich bekam nach etwas mehr als 2 Monaten die schriftliche Ablehnung. Mit Hilfe des VDK habe ich Widerspruch eingelegt.

Hier ein Auszug aus dem Widerspruchs-Schreiben:
Weiter verweisen wir auf die Genehmigungsfiktion des § 13, Absatz 3a SGB V.
Ihre Versicherte teilt hier mit, dass Ihre Entscheidung nach Eingang der Antragstellung auf Leistung am 04.11.2013 mit Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes, nicht innerhalb der fünf Wochenfrist - ohne schriftliche Mitteilung
eines hinreichenden Grundes an die Versicherte – erfolgt ist. Die Versicherte hat mehrfach telefonisch auf die Fristwahrung hingewiesen.
Wegen Nichteinhaltung der Frist, sieht die Versicherte nach § 13, Abs. 3a SGB V,
die beantragte Leistung der Kostenübernahme der medizinisch erforderlichen Liposuktion als genehmigt.
Wir beantragen eine Überprüfung der Angelegenheit und Kostenübernahme der Liposuktion.

Ein Woche später hatte ich die Kostenübernahme.

Hallo,

ich habe inzwischen nun mehrere Fälle gehört, wo die Frist von Seiten der Patientin (dir) nicht gesetzt wurde. Für mich bedeutet es: du musst der KK nun erst einmal eine angemessene Frist von 14 Tagen setzen. Und dann abwarten.

LG
Nicki

Es gibt keine NACHFRIST!!!

Ich kenne das Rundschreiben zu dem Thema.
Die Frist gilt auch für bariatrische OPs oder WHOs.

Problem bei der Sache ist: du kannst zwar jetzt die OP auf eigene Kosten durchführen lassen und die Kosten von der Krankenkasse zurück fordern, aber das Krankenhaus kann nicht direkt mit der Kasse abrechnen.
Hierbei kann es dazu kommen, dass du auf Kosten sitzen bleibst, falls die Klinik private Leistungen in Rechnung stellt, die eine gesetzliche Kasse nicht zahlt.

Ich fürchte es bedarf noch einigen Rechtsprechungen, bevor wir von dieser Regelung tatsächlich profitieren....

hi

und genau das werden die KK verhindern weil sie keine Höchstrichterliche Entscheidungen wollen . denn die könnten dann teuer werden . Also werden sie erst mal auf Stur schalten und wenn es kurz vor einem Urteil steht einfach die Klage zurück ziehen und zahlen . Für den Betroffenen Super aber für alle anderen Schlecht weil es ja keine Urteile gibt .

Gilt diese 5 Wochen Fristenregelung bei allen eingereichten Anträgen an die Krankenkassen, also AC, WHO, Kuren, Reha, Pflegeeinstufungen ???


GLG. Marlies