Die TK entscheidet ohne MDK!

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    • Die TK entscheidet ohne MDK!

      Der Antrag meines Mannes auf Schlauchmagen-OP ist letzte Woche bei der TK eingegangen, heute kam ein Brief dass noch Unterlagen fehlen. Bei einem Telefonat mit der Sachbearbeiterin habe ich erfahren, dass die TK immer versucht innerhalb der 3 Wochen-Frist ohne den MDK zu entscheiden, dazu gibt es mehrere SB, die speziell auf AC-Anträge geschult sind und dabei ganz stur (im positiven wie negativen Sinne!) die S3-Leitlinien abarbeiten.
      Erst wenn Unterlagen fehlen oder nicht richtig vorliegen gehen die Anträge dann doch noch zum MDK.

      Also vielleicht auch für den ein oder anderen aus Bayern hier eine Option?
      Warum sich heute schon erhängen, wenn es nächstes Jahr noch viel bessere Gründe dafür gibt?



    • Ich bin auch bei der TK versichert. Ich habe einen Brief bekommen, dass mein Antrag an den MDK weitergeleitet wurde. Zwei Wochen später hatte ich dann die Zusage im Briefkasten, nachdem mir das schon vorher telefonisch angekündigt wurde.
    • yepp - die TK entscheidet auch ohne MDK oder sogar auch gegen eine vom MDK vorliegende Empfehlung auf Nicht-Genehmigung!

      Und das passiert genau so auch in Bayern, jetzt schon einige Male mitbekommen (bei mir selbst und bei anderen).

      Das Team der TK, das darüber befindet, sitzt in Stuttgart (Servicezentrum Krankenhaus), ist wohl so, dass alle Anträge in Bezug auf bariatrischen Eingriff dort bearbeitet werden, unabhängig vom Wohnort des Patienten.
    • Der MDK hat eigentlich auch Richtlinien an denen sie sich eigentlich auch in der Regel halten. Problem ist nur, dass ab und an, ein Doc beim MDK meint sich dagegen zu stellen. Ich habe irgendwo mal gelesen das die internen MDK Richtlinien ähnlich der S3 Richtlinien sind.
    • Ich bin auch bei der TK in Bayern. Musste zwar zum MDK, weil die Sachbearbeiterin das auf Grund des psychologischen Gutachtens dann doch nicht auf die eigene Kappe nehmen wollte. Aber am letzten Tag der 5 Wochen Frist hatte ich die telefonische Zusage.

      Die schriftlich kam Dank Poststreik erst weit nach meiner OP bei mir zu Hause im Briefkasten an. :grinsen:
      Hatte mir das vorsorglich faxen lassen, war eine weise Entscheidung.
    • Bin auch bei der TK und es wurde ohne MDK bewilligt, aber nicht in Stuttgart, sondern in Bielefeld.
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      • Anfang 2014 Höchstgewicht --- 185
      • Start präop. Flüssigphase --- 164,15
      • OP-Gewicht --- 156,55
      • Zielgewicht --- unter 75
    • Ich würde hier gerne mal ein Update geben:
      Nachdem wir die geforderte endokrinologische Stellungnahme am 10.09. per Fax eingereicht haben, kam bereits am 11.09. der Anruf, dass die OP meines Mannes genehmigt ist. Das ist der absolute Wahnsinn und super kundenfreundlich!
      Warum sich heute schon erhängen, wenn es nächstes Jahr noch viel bessere Gründe dafür gibt?



    • Auch ich bin bei der TK. War vorher bei der AOK Bayern, die haben sich schon geweigert, bei der Ernährungsberatung etwas beizusteuern. Daraufhin habe ich gekündigt, da ich schon vorher von vielen hörte, dass die AOK Bayern sehr häufig die OPs ablehnt. Ich habe zum 1.11. gewechselt, zwei Wochen später die Rechnungen der Ernährungsberaterin eingereicht und die Zusage bekommen. Im April den Antrag für die OP abgegeben, eine Woche später die Zusage. Gigantisch .... Ich bin total froh zur TK gewechselt zu haben. :held: :positiv:
    • Caprese, das sag ich schon seit 2011.

      Die Süddeutschen werden über das Servicecentrum Stuttgart abgearbeitet. Ich habe mal mit der Teamleiterin telefoniert, die mir sagte, dass sie nach dem Beurteilungsleitfaden des MDKs gehen. Link von oben: mds-ev.de/media/pdf/BLF_BariatrChir_2009.pdf
      Und sie war in dem Gespsräch durchaus kritisch gegenüber der Magen-OP. Kannte die Spätkosten etc. ...war aber 2011 ... da hat sich sicherlich viel getan.

      Sie hat mir die TK-Unterlagen zugesendet: Unterlagen für die Techniker Krankenkasse (Tk)

      Wer den Beurteilungsleitfaden kennt sieht, dass die Angaben nicht sehr differieren.

      Sie prüfen im Servicecenter Stuttgart also den Antrag vorab auf Vollständigkeit.
      Und wenn ein paar Kriterien voll gegeben sind (z.B. BMI>60 ... nach alter Richtlinie), dann entscheiden sie vielleicht den Antrag gar nicht erst zum MDK zu senden, da eindeutig und genehmigt werden kann.

      Wir hatten 2011 zwei in der SHG-Augsburg (Bayern), die durch den MDK Augsburg die Ablehnung bekamen und dann mit mehrfacher Diskussion mit dieser TK-Stelle ("es sind doch alle Unterlagen da und die entsprechen doch auch der Forderungen des Beurteilungsleitfadens") dann im Team positiv entschieden wurde.

      Also: ordentlich das 6-monatige Multimodale Therapiekonzept durchziehen und auch sonst den Punkten entsprechen ....
      Bayern ist natürlich immerwieder eine 'Hürde'.
    • MirandaGirl schrieb:

      Sie prüfen im Servicecenter Stuttgart also den Antrag vorab auf Vollständigkeit.
      Und wenn ein paar Kriterien voll gegeben sind (z.B. BMI>60 ... nach alter Richtlinie), dann entscheiden sie vielleicht den Antrag gar nicht erst zum MDK zu senden, da eindeutig und genehmigt werden kann.

      Genau das wurde uns so auch mitgeteilt, wobei der Antrag meines Mannes zum nördlichen Kompetenzteam, nach Bielefeld gegangen ist.
      Bei meinem Mann war das Problem, dass der Endokrinologe sich geweigert hat, ein paar Worte zu seiner Untersuchung zu schreiben. Ich hatte bei meinem Antrag (der zum MDK ging) einfach die Blutwerte beigelegt, das war okay. Bei der TK wurde explizit eine "endokrinologische Stellungnahme, dass keine Kontraindikation vorliegt" gefordert. Begründung im Telefonat mit dem SB: Sie sind nunmal nur SB, kein medizinisches Fachpersonal, dürfen also nicht einfach Blutwerte lesen und deuten. Wenn aber ein Arzt bescheinigt, dass die Blutwerte keine Kontraindikation darstellen, dann ist es okay. Zum Glück konnten im Krankenhaus alle Werte nochmal abgenommen und bestimmt werden - die haben dann auch die geforderte Bescheinigung ausgestellt.
      Ansonsten war der Antrag meines Mannes ganz strikt nach den S3-Leitlinien gehalten: 10 Monate MMK, Bescheinigung Psycho-Doc, Bescheinigung Ernährungstherapie, Schreiben Chirurg, Diäten-Verlauf, Gewichts-Verlauf, Schreiben Eigen-Motivation, Beschreibung des Sport-Programms, BMI 40-50.
      Warum sich heute schon erhängen, wenn es nächstes Jahr noch viel bessere Gründe dafür gibt?