Für Adipositaschirurgie ist KEINE Antragstellung erforderlich!

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    • Für Adipositaschirurgie ist KEINE Antragstellung erforderlich!

      Liebe Interessengemeinschaft ;o))

      ich bin noch ganz am Anfang meines Weges und recherchiere aktuell sehr viel im Internet. Dabei bin ich auf der Internetseite einer Klinik auf diesen Artikle gestossen-
      Für Adipositaschirurgie ist KEINE Antragstellung erforderlich!
      Was haltet ihr davon und warum werden trotzdem massenhaft Anträge gestellt????


      Für Adipositaschirurgie ist KEINE Antragstellung erforderlich!

      An dieser Stelle ist es uns ein besonderes Anliegen, einen weitverbreiteten Irrtum richtig zu stellen. Wenn sich Patienten mit krankhaften Übergewicht mit einem Operationswunsch an Ihren Kostenträger (Krankenkasse) wenden, wird Ihnen oft gesagt, dass sie einen „Antrag auf Kostenübernahme“ stellen müssen. Diese Aussage ist falsch.
      Für Adipositaschirurgie ist KEINE Antragstellung erforderlich!
      Mehrfach wurde von Sozialgerichten bestätigt, dass auch bei adipositaschirurgischen Eingriffen kein sogenanntes Vorweggenehmigungsverfahren (Antragstellung) erforderlich ist (z.B. Sozialgericht München, Az.: S 2 KR 974/14: „Unter keiner Rechtsvorschrift ergibt sich die Notwendigkeit, dass Versicherte bei stationärer Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit im Vorfeld einen Antrag […] stellen.“ Das Urteil ist rechtskräftig! Für Sie als Patient/-in bedeutet das, dass für den Fall, dass bei Ihnen eine behandlungsbedürftige Adipositas vorliegt und, dass die Indikation für einen adipositaschirurgischen Eingriff leitlinienkonform gestellt werden kann, keine Antragstellung erforderlich ist.
      Wird also bei Ihnen gemäß den Vorgaben der aktuell gültigen S3 Leitlinie oder unter Berücksichtigung aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse fachärztlich eine Operationsindikation gestellt, so haben Sie Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung zum Zwecke der Operation, ohne, dass Sie vorher bei Ihrem Kostenträger (Krankenkasse) einen Antrag stellen müssen.
      Grundsätzlich gilt auch bei adipositaschirurgischen Eingriffen das sogenannte Sachleistungsprinzip, das heißt, das operierende Krankenhaus erbringt die Leistung, die Kostenträger müssten zunächst bezahlen, könnten dann aber im Nachgang die Operationsindikation durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) überprüfen lassen. Kann kein Konsens im Hinblick auf die Operationsindikation erzielt werden, d.h. verweigert die Krankenversicherung die Kostenübernahme, dann muss die operierende Klinik den Rechtsweg beschreiten, also ggf. sogar gerichtlich gegen die Krankenversicherung vorgehen.
      Sie als Patient/-in sind davon nicht betroffen. Es entstehen Ihnen keine Kosten!
      Da die Erfolgsaussichten eine Klage davon abhängen, wie zweifelsfrei die Operationsindikation auch im Nachgang nachvollziehbar ist, ist die Möglichkeit eines adipositaschirurgischen Eingriffs ohne vorherige Antragstellung kein Freifahrtschein. Die Vorgaben der Leitllinien (S3-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ Version 2.3 (Februar 2018) AWMF-Register Nr. 088-001 im Folgenden LL) müssen erfüllt sein.

      Grundsätzlich kann ein derartiger Eingriff unter folgenden Bedingungen durchgeführt werden:

      Leitlinien konform gibt es folgende OP-Indikationen:

      Klassische OP-Indikation (nach Versagen einer umfassenden konservativen Therapie):
      BMI ≥ 35 kg/m2 und ≤ 40 kg/m2 (Adipositas Grad II) UND Vorliegen einer oder mehreren Adipositas-assoziierter Begleiterkrankungen
      oder
      BMI ≥ 40 kg/m2 (Adipositas Grad III),
      wenn keine Kontraindikationen vorliegen.
      (vgl. S 35 der LL)
      Metabolische OP-Indikation (keine klassische konservative Therapie erforderlich):
      BMI ≥ 40 kg/m2 UND Vorliegen eines Diabetes mellitus Typ 2
      BMI ≥ 35 kg/m2 und ≤ 40 kg/m2 Vorliegen eines schlecht einzustellenden Diabetes mellitus Typ 2
      BMI ≥ 30 kg/m2 und ≤ 35 kg/m2 Vorliegen eines schlecht einzustellenden Diabetes mellitus Typ 2 NUR im Rahmen von Studien
      (vgl. S 39 der LL)
      Primäre OP-Indikation (keine klassische konservative Therapie erforderlich):
      BMI ≥ 50 kg/m2
      Bei Patienten, bei denen ein konservativer Therapieversuch durch das
      multidisziplinäre Team als nicht erfolgsversprechend bzw. aussichtslos eingestuft
      wurde
      Bei Patienten mit besonderer Schwere von Begleit- und Folgeerkrankungen, die

      keinen Aufschub eines operativen Eingriffs erlauben
      Art und Umfang einer umfassenden konservativen Therapie sind in den aktuell gültigen Leitlinien wie folgt definiert (vgl. S 31 der LL):
      Innerhalb eines Zeitraums vom kumulativ 6 Monaten in den letzten 2 Jahren
      • 6 x Ernährungsberatung
      • Auswertung repräsentativer Ernährungsprotokolle
      • 2 Stunden Sport pro Woche
      • Vorstellung bei einem Mental Health Professional (Psychologe/ Psychiater) zum Ausschluss bzw. zur Behandlung eventuell bestehender, klinisch relevanter psychopathologischer Auffälligkeiten
      Dabei ist es wichtig, dass die nicht operativen Bemühungen abzunehmen lückenlos dokumentiert sind.
      An unserem Adipositas Zentrum erhalten Sie in der Regel eine umfangreiche Ernährungsberatung/ Ernährungstherapie im Rahmen unseres sogenannten Ernährungscurriculums bestehend aus 4 Gruppen-und 2 Einzelschulungen. Laufend werden ihre Ernährungsprotokolle, die Sie über mehrere Wochen/Monate hinweg führen, ausgewertet und optimiert.
      Sie selbst müssen Sport in einem Ausmaß von mindestens 2 Stunde pro Woche in den Alltag integrieren und entsprechend dokumentieren. Es bieten sich hier im Wesentlichen sogenannte low-impact-Sportarten an, also Sportarten, die mit einer moderaten Herz-Kreislauf und geringen Gelenksbelastung einhergehen und die Sie pro Einheit bei den Zeitraum von mindestens 45 Minuten durchhalten sollten (z.B. Walking, Radfahren, Schwimmen, Ausdauertraining im Fitnessstudio etc.).
      Bestehen Kontraindikationen für Sport (z.B. orthopädische Erkrankungen), so muss dies zu Beginn der konservativen Therapie fachärztlich bestätigt werden. Auch darum kümmern wir uns gerne.
      Zu Beginn der konservativen Therapie stellen wir Sie bei einem sogenannten Mental Health Professional (in der Regel Psychiater/Psychologe) vor. Für den Fall, dass die Notwendigkeit einer sogenannte Psychotherapie gesehen wird, organisieren wir dies für Sie.
      Wichtig: Bis zur endgültigen Klärung der Kostenübernahme vergehen oftmals mehrere Jahre. Daher müssen sie alle Unterlagen mindestens 3 Jahre lang aufbewahren.
      Auch das Versagen der konservativen Therapie regeln die Leitlinien verbindlich (vgl. S 38 LL):
      „Zur Indikationsstellung gelten die konservativen Maßnahmen als erschöpft, wenn nach
      mindestens 6 Monaten umfassender Lebensstilintervention in den letzten zwei Jahren eine
      Reduktion des Ausgangsgewichts von >15% bei einem BMI von 35-39,9 kg/m² und von
      >20% bei einem BMI über 40 kg/m² nicht erreicht wurde.
      Eine Indikation ist auch gegeben, wenn obige Gewichtsreduktion durch konservative
      Maßnahmen erreicht werden konnte und fortbestehende adipositasassoziierte
      Erkrankungen durch adipositaschirurgische oder metabolische Operationen weiter
      verbessert werden können (Begleiterkrankungen siehe Empfehlung 4.9, Punkt 2).
      Erfolgt nach einer erfolgreichen Gewichtsreduktion wieder eine Gewichtzunahme von
      >10%, gilt die konservative Therapie nach einem Jahr ebenfalls als erschöpft.“
    • Das ist schon korrekt, aber noch nicht alle Kliniken operieren nach der S3 Leitlinie. Daher muss man bei einigen Kliniken noch den Antrag bei der Krankenkasse stellen.

      Das wird sich irgendwann erledigen. Die Chirurgen kämpfen auch schon lange Zeit darum das auch bei den WHOs so verfahren wird, sprich wenn der Chirurg die medizinische Notwendigkeit sieht er dann operieren kann. Wann das allerdings durch ist steht in den Sternen.
      15.06.2020 Erstgespräch AZ Mannheim
      16.06.2020 Start MMK mit EB Startgewicht: 140kg BMI 47,9
      22.02.2021 Start Eiweißphase Gewicht: 147 kg BMI 50,4
      08.03.2021 Roux-Y-Bypass UMM
      08.05.2022 Gewicht 85 kg
    • Interessant. In meinem AZ war das je nach Krankenkasse verschieden. AOK (bin ich z.B.) - kein Antrag nötig. Die Kostenklärung erfolgte quasi durch das AZ. Alle anderen Kassen - da musste jeder noch einen Antrag einreichen, aber durch die Vorklärungen und Unterstützung des AZ gab es da wohl keine Probleme.
      Start Eiweißphase 30.11.2020 - 129,5 kg
      OP Termin 9.3.21 - 131,5 kg
      9.5.22 - 107,5 kg
    • Hallo Gerd , an einer Stelle im Text ist eine Verlinkung (diese sind immer farbig unterlegt):
      schaust du hier : (einfach auf das Wort Ernährungscurriculums klicken)
      Dabei ist es wichtig, dass die nicht operativen Bemühungen abzunehmen lückenlos dokumentiert sind.
      An unserem Adipositas Zentrum erhalten Sie in der Regel eine umfangreiche Ernährungsberatung/ Ernährungstherapie im Rahmen unseres sogenannten Ernährungscurriculums bestehend aus 4 Gruppen-und 2 Einzelschulungen. Laufend werden ihre Ernährungsprotokolle, die Sie über mehrere Wochen/Monate hinweg führen, ausgewertet und optimiert.