Liebe Interessengemeinschaft ;o))
ich bin noch ganz am Anfang meines Weges und recherchiere aktuell sehr viel im Internet. Dabei bin ich auf der Internetseite einer Klinik auf diesen Artikle gestossen-
Für Adipositaschirurgie ist KEINE Antragstellung erforderlich!
Was haltet ihr davon und warum werden trotzdem massenhaft Anträge gestellt????
Für Adipositaschirurgie ist KEINE Antragstellung erforderlich!
An dieser Stelle ist es uns ein besonderes Anliegen, einen weitverbreiteten Irrtum richtig zu stellen. Wenn sich Patienten mit krankhaften Übergewicht mit einem Operationswunsch an Ihren Kostenträger (Krankenkasse) wenden, wird Ihnen oft gesagt, dass sie einen „Antrag auf Kostenübernahme“ stellen müssen. Diese Aussage ist falsch.
Für Adipositaschirurgie ist KEINE Antragstellung erforderlich!
Mehrfach wurde von Sozialgerichten bestätigt, dass auch bei adipositaschirurgischen Eingriffen kein sogenanntes Vorweggenehmigungsverfahren (Antragstellung) erforderlich ist (z.B. Sozialgericht München, Az.: S 2 KR 974/14: „Unter keiner Rechtsvorschrift ergibt sich die Notwendigkeit, dass Versicherte bei stationärer Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit im Vorfeld einen Antrag […] stellen.“ Das Urteil ist rechtskräftig! Für Sie als Patient/-in bedeutet das, dass für den Fall, dass bei Ihnen eine behandlungsbedürftige Adipositas vorliegt und, dass die Indikation für einen adipositaschirurgischen Eingriff leitlinienkonform gestellt werden kann, keine Antragstellung erforderlich ist.
Wird also bei Ihnen gemäß den Vorgaben der aktuell gültigen S3 Leitlinie oder unter Berücksichtigung aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse fachärztlich eine Operationsindikation gestellt, so haben Sie Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung zum Zwecke der Operation, ohne, dass Sie vorher bei Ihrem Kostenträger (Krankenkasse) einen Antrag stellen müssen.
Grundsätzlich gilt auch bei adipositaschirurgischen Eingriffen das sogenannte Sachleistungsprinzip, das heißt, das operierende Krankenhaus erbringt die Leistung, die Kostenträger müssten zunächst bezahlen, könnten dann aber im Nachgang die Operationsindikation durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) überprüfen lassen. Kann kein Konsens im Hinblick auf die Operationsindikation erzielt werden, d.h. verweigert die Krankenversicherung die Kostenübernahme, dann muss die operierende Klinik den Rechtsweg beschreiten, also ggf. sogar gerichtlich gegen die Krankenversicherung vorgehen.
Sie als Patient/-in sind davon nicht betroffen. Es entstehen Ihnen keine Kosten!
Da die Erfolgsaussichten eine Klage davon abhängen, wie zweifelsfrei die Operationsindikation auch im Nachgang nachvollziehbar ist, ist die Möglichkeit eines adipositaschirurgischen Eingriffs ohne vorherige Antragstellung kein Freifahrtschein. Die Vorgaben der Leitllinien (S3-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ Version 2.3 (Februar 2018) AWMF-Register Nr. 088-001 im Folgenden LL) müssen erfüllt sein.
Grundsätzlich kann ein derartiger Eingriff unter folgenden Bedingungen durchgeführt werden:
Leitlinien konform gibt es folgende OP-Indikationen:
Klassische OP-Indikation (nach Versagen einer umfassenden konservativen Therapie):
BMI ≥ 35 kg/m2 und ≤ 40 kg/m2 (Adipositas Grad II) UND Vorliegen einer oder mehreren Adipositas-assoziierter Begleiterkrankungen
oder
BMI ≥ 40 kg/m2 (Adipositas Grad III),
wenn keine Kontraindikationen vorliegen.
(vgl. S 35 der LL)
Metabolische OP-Indikation (keine klassische konservative Therapie erforderlich):
BMI ≥ 40 kg/m2 UND Vorliegen eines Diabetes mellitus Typ 2
BMI ≥ 35 kg/m2 und ≤ 40 kg/m2 Vorliegen eines schlecht einzustellenden Diabetes mellitus Typ 2
BMI ≥ 30 kg/m2 und ≤ 35 kg/m2 Vorliegen eines schlecht einzustellenden Diabetes mellitus Typ 2 NUR im Rahmen von Studien
(vgl. S 39 der LL)
Primäre OP-Indikation (keine klassische konservative Therapie erforderlich):
BMI ≥ 50 kg/m2
Bei Patienten, bei denen ein konservativer Therapieversuch durch das
multidisziplinäre Team als nicht erfolgsversprechend bzw. aussichtslos eingestuft
wurde
Bei Patienten mit besonderer Schwere von Begleit- und Folgeerkrankungen, die
keinen Aufschub eines operativen Eingriffs erlauben
Art und Umfang einer umfassenden konservativen Therapie sind in den aktuell gültigen Leitlinien wie folgt definiert (vgl. S 31 der LL):
Innerhalb eines Zeitraums vom kumulativ 6 Monaten in den letzten 2 Jahren
An unserem Adipositas Zentrum erhalten Sie in der Regel eine umfangreiche Ernährungsberatung/ Ernährungstherapie im Rahmen unseres sogenannten Ernährungscurriculums bestehend aus 4 Gruppen-und 2 Einzelschulungen. Laufend werden ihre Ernährungsprotokolle, die Sie über mehrere Wochen/Monate hinweg führen, ausgewertet und optimiert.
Sie selbst müssen Sport in einem Ausmaß von mindestens 2 Stunde pro Woche in den Alltag integrieren und entsprechend dokumentieren. Es bieten sich hier im Wesentlichen sogenannte low-impact-Sportarten an, also Sportarten, die mit einer moderaten Herz-Kreislauf und geringen Gelenksbelastung einhergehen und die Sie pro Einheit bei den Zeitraum von mindestens 45 Minuten durchhalten sollten (z.B. Walking, Radfahren, Schwimmen, Ausdauertraining im Fitnessstudio etc.).
Bestehen Kontraindikationen für Sport (z.B. orthopädische Erkrankungen), so muss dies zu Beginn der konservativen Therapie fachärztlich bestätigt werden. Auch darum kümmern wir uns gerne.
Zu Beginn der konservativen Therapie stellen wir Sie bei einem sogenannten Mental Health Professional (in der Regel Psychiater/Psychologe) vor. Für den Fall, dass die Notwendigkeit einer sogenannte Psychotherapie gesehen wird, organisieren wir dies für Sie.
Wichtig: Bis zur endgültigen Klärung der Kostenübernahme vergehen oftmals mehrere Jahre. Daher müssen sie alle Unterlagen mindestens 3 Jahre lang aufbewahren.
Auch das Versagen der konservativen Therapie regeln die Leitlinien verbindlich (vgl. S 38 LL):
„Zur Indikationsstellung gelten die konservativen Maßnahmen als erschöpft, wenn nach
mindestens 6 Monaten umfassender Lebensstilintervention in den letzten zwei Jahren eine
Reduktion des Ausgangsgewichts von >15% bei einem BMI von 35-39,9 kg/m² und von
>20% bei einem BMI über 40 kg/m² nicht erreicht wurde.
Eine Indikation ist auch gegeben, wenn obige Gewichtsreduktion durch konservative
Maßnahmen erreicht werden konnte und fortbestehende adipositasassoziierte
Erkrankungen durch adipositaschirurgische oder metabolische Operationen weiter
verbessert werden können (Begleiterkrankungen siehe Empfehlung 4.9, Punkt 2).
Erfolgt nach einer erfolgreichen Gewichtsreduktion wieder eine Gewichtzunahme von
>10%, gilt die konservative Therapie nach einem Jahr ebenfalls als erschöpft.“
ich bin noch ganz am Anfang meines Weges und recherchiere aktuell sehr viel im Internet. Dabei bin ich auf der Internetseite einer Klinik auf diesen Artikle gestossen-
Für Adipositaschirurgie ist KEINE Antragstellung erforderlich!
Was haltet ihr davon und warum werden trotzdem massenhaft Anträge gestellt????
Für Adipositaschirurgie ist KEINE Antragstellung erforderlich!
An dieser Stelle ist es uns ein besonderes Anliegen, einen weitverbreiteten Irrtum richtig zu stellen. Wenn sich Patienten mit krankhaften Übergewicht mit einem Operationswunsch an Ihren Kostenträger (Krankenkasse) wenden, wird Ihnen oft gesagt, dass sie einen „Antrag auf Kostenübernahme“ stellen müssen. Diese Aussage ist falsch.
Für Adipositaschirurgie ist KEINE Antragstellung erforderlich!
Mehrfach wurde von Sozialgerichten bestätigt, dass auch bei adipositaschirurgischen Eingriffen kein sogenanntes Vorweggenehmigungsverfahren (Antragstellung) erforderlich ist (z.B. Sozialgericht München, Az.: S 2 KR 974/14: „Unter keiner Rechtsvorschrift ergibt sich die Notwendigkeit, dass Versicherte bei stationärer Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit im Vorfeld einen Antrag […] stellen.“ Das Urteil ist rechtskräftig! Für Sie als Patient/-in bedeutet das, dass für den Fall, dass bei Ihnen eine behandlungsbedürftige Adipositas vorliegt und, dass die Indikation für einen adipositaschirurgischen Eingriff leitlinienkonform gestellt werden kann, keine Antragstellung erforderlich ist.
Wird also bei Ihnen gemäß den Vorgaben der aktuell gültigen S3 Leitlinie oder unter Berücksichtigung aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse fachärztlich eine Operationsindikation gestellt, so haben Sie Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung zum Zwecke der Operation, ohne, dass Sie vorher bei Ihrem Kostenträger (Krankenkasse) einen Antrag stellen müssen.
Grundsätzlich gilt auch bei adipositaschirurgischen Eingriffen das sogenannte Sachleistungsprinzip, das heißt, das operierende Krankenhaus erbringt die Leistung, die Kostenträger müssten zunächst bezahlen, könnten dann aber im Nachgang die Operationsindikation durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) überprüfen lassen. Kann kein Konsens im Hinblick auf die Operationsindikation erzielt werden, d.h. verweigert die Krankenversicherung die Kostenübernahme, dann muss die operierende Klinik den Rechtsweg beschreiten, also ggf. sogar gerichtlich gegen die Krankenversicherung vorgehen.
Sie als Patient/-in sind davon nicht betroffen. Es entstehen Ihnen keine Kosten!
Da die Erfolgsaussichten eine Klage davon abhängen, wie zweifelsfrei die Operationsindikation auch im Nachgang nachvollziehbar ist, ist die Möglichkeit eines adipositaschirurgischen Eingriffs ohne vorherige Antragstellung kein Freifahrtschein. Die Vorgaben der Leitllinien (S3-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ Version 2.3 (Februar 2018) AWMF-Register Nr. 088-001 im Folgenden LL) müssen erfüllt sein.
Grundsätzlich kann ein derartiger Eingriff unter folgenden Bedingungen durchgeführt werden:
Leitlinien konform gibt es folgende OP-Indikationen:
Klassische OP-Indikation (nach Versagen einer umfassenden konservativen Therapie):
BMI ≥ 35 kg/m2 und ≤ 40 kg/m2 (Adipositas Grad II) UND Vorliegen einer oder mehreren Adipositas-assoziierter Begleiterkrankungen
oder
BMI ≥ 40 kg/m2 (Adipositas Grad III),
wenn keine Kontraindikationen vorliegen.
(vgl. S 35 der LL)
Metabolische OP-Indikation (keine klassische konservative Therapie erforderlich):
BMI ≥ 40 kg/m2 UND Vorliegen eines Diabetes mellitus Typ 2
BMI ≥ 35 kg/m2 und ≤ 40 kg/m2 Vorliegen eines schlecht einzustellenden Diabetes mellitus Typ 2
BMI ≥ 30 kg/m2 und ≤ 35 kg/m2 Vorliegen eines schlecht einzustellenden Diabetes mellitus Typ 2 NUR im Rahmen von Studien
(vgl. S 39 der LL)
Primäre OP-Indikation (keine klassische konservative Therapie erforderlich):
BMI ≥ 50 kg/m2
Bei Patienten, bei denen ein konservativer Therapieversuch durch das
multidisziplinäre Team als nicht erfolgsversprechend bzw. aussichtslos eingestuft
wurde
Bei Patienten mit besonderer Schwere von Begleit- und Folgeerkrankungen, die
keinen Aufschub eines operativen Eingriffs erlauben
Art und Umfang einer umfassenden konservativen Therapie sind in den aktuell gültigen Leitlinien wie folgt definiert (vgl. S 31 der LL):
Innerhalb eines Zeitraums vom kumulativ 6 Monaten in den letzten 2 Jahren
- 6 x Ernährungsberatung
- Auswertung repräsentativer Ernährungsprotokolle
- 2 Stunden Sport pro Woche
- Vorstellung bei einem Mental Health Professional (Psychologe/ Psychiater) zum Ausschluss bzw. zur Behandlung eventuell bestehender, klinisch relevanter psychopathologischer Auffälligkeiten
An unserem Adipositas Zentrum erhalten Sie in der Regel eine umfangreiche Ernährungsberatung/ Ernährungstherapie im Rahmen unseres sogenannten Ernährungscurriculums bestehend aus 4 Gruppen-und 2 Einzelschulungen. Laufend werden ihre Ernährungsprotokolle, die Sie über mehrere Wochen/Monate hinweg führen, ausgewertet und optimiert.
Sie selbst müssen Sport in einem Ausmaß von mindestens 2 Stunde pro Woche in den Alltag integrieren und entsprechend dokumentieren. Es bieten sich hier im Wesentlichen sogenannte low-impact-Sportarten an, also Sportarten, die mit einer moderaten Herz-Kreislauf und geringen Gelenksbelastung einhergehen und die Sie pro Einheit bei den Zeitraum von mindestens 45 Minuten durchhalten sollten (z.B. Walking, Radfahren, Schwimmen, Ausdauertraining im Fitnessstudio etc.).
Bestehen Kontraindikationen für Sport (z.B. orthopädische Erkrankungen), so muss dies zu Beginn der konservativen Therapie fachärztlich bestätigt werden. Auch darum kümmern wir uns gerne.
Zu Beginn der konservativen Therapie stellen wir Sie bei einem sogenannten Mental Health Professional (in der Regel Psychiater/Psychologe) vor. Für den Fall, dass die Notwendigkeit einer sogenannte Psychotherapie gesehen wird, organisieren wir dies für Sie.
Wichtig: Bis zur endgültigen Klärung der Kostenübernahme vergehen oftmals mehrere Jahre. Daher müssen sie alle Unterlagen mindestens 3 Jahre lang aufbewahren.
Auch das Versagen der konservativen Therapie regeln die Leitlinien verbindlich (vgl. S 38 LL):
„Zur Indikationsstellung gelten die konservativen Maßnahmen als erschöpft, wenn nach
mindestens 6 Monaten umfassender Lebensstilintervention in den letzten zwei Jahren eine
Reduktion des Ausgangsgewichts von >15% bei einem BMI von 35-39,9 kg/m² und von
>20% bei einem BMI über 40 kg/m² nicht erreicht wurde.
Eine Indikation ist auch gegeben, wenn obige Gewichtsreduktion durch konservative
Maßnahmen erreicht werden konnte und fortbestehende adipositasassoziierte
Erkrankungen durch adipositaschirurgische oder metabolische Operationen weiter
verbessert werden können (Begleiterkrankungen siehe Empfehlung 4.9, Punkt 2).
Erfolgt nach einer erfolgreichen Gewichtsreduktion wieder eine Gewichtzunahme von
>10%, gilt die konservative Therapie nach einem Jahr ebenfalls als erschöpft.“