Teilbewilligung WH-OPs

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    • Teilbewilligung WH-OPs

      Hallo zusammen,

      ich lese hier schon länger mit und möchte nun selbst eure Einschätzung hören, da ich gerade an einem Punkt bin, an dem mehrere Wege möglich sind.

      Kurz zu mir:
      Ich habe nach einer Sleeve-Gastrektomie (01/2024) insgesamt ca. 95 kg Gewicht verloren. Aktuell liege ich bei etwa 78 kg bei 1,72 m Körpergröße (BMI ca. 26). Das Gewicht ist seit mehreren Monaten stabil. Durch den ausgeprägten Hautüberschuss habe ich Beschwerden in verschiedenen Bereichen und habe deshalb bei meiner Krankenkasse einen Antrag auf Kostenübernahme für mehrere WH-OPs gestellt. Ich bin bei der Techniker Krankenkasse versichert.

      Der MDK hat den Antrag geprüft und es ist zu einer Teilbewilligung gekommen.

      Bewilligt wurden die Bruststraffung sowie die Oberschenkelstraffung.
      Bei der Brust wurde die Situation vom MDK als entstellend im sozialmedizinischen Sinn bewertet, da die ausgeprägte Hauterschlaffung auch in normaler Alltagskleidung sichtbar ist. Bewilligt wurde jedoch ausschließlich die Bruststraffung, nicht ein zusätzlicher Chest Lift.
      Die Oberschenkelstraffung wurde bewilligt, da der Hautüberschuss bis über die Kniegelenke reicht und dadurch eine relevante funktionelle Einschränkung gesehen wurde.

      Abgelehnt wurden die Bauchdeckenstraffung, die Gesäßstraffung sowie die Oberarmstraffung.
      Die Ablehnung wurde u. a. damit begründet, dass für diese Bereiche keine ausreichende funktionelle Einschränkung im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung vorliege und keine Entstellung anerkannt werde. Zusätzlich wurde bemängelt, dass kein fachdermatologischer Langzeitverlauf über mindestens sechs Monate vorliege.

      Ein plastisch-chirurgisches Gutachten mit Fotodokumentation wurde eingereicht und laut MDK auch berücksichtigt. Auf den Fotos waren unter anderem deutliche Rötungen im Bereich des Bauchnabels und der Hautfalten sichtbar. Diese wurden jedoch als nicht ausreichend bewertet, um daraus eine therapierefraktäre Hauterkrankung abzuleiten.

      Ergänzend dazu hat mein Hausarzt eine ausführliche Stellungnahme verfasst, in der Hautprobleme, Beschwerden und der Verlauf beschrieben wurden. Hintergrund ist, dass es in meiner Region aktuell keine Hautärzte gibt, die neue Patienten aufnehmen. Auch diese hausärztliche Stellungnahme wurde laut MDK berücksichtigt, reichte aber ebenfalls nicht aus, da ausdrücklich ein fachdermatologischer Verlauf gefordert wurde.

      Insgesamt habe ich nicht das Gefühl, dass der Antrag pauschal abgelehnt wurde. Die Entscheidung wirkt eher streng formal und sehr eng an den sozialmedizinischen Kriterien orientiert.

      Ich habe in den letzten Wochen viele Beiträge hier im Forum gelesen und sehe, dass Teilbewilligungen offenbar recht häufig sind und viele von euch unterschiedliche Wege gegangen sind.

      Deshalb meine offene Frage an euch:
      Was würdet ihr an meiner Stelle tun?

      Würdet ihr Widerspruch einlegen, auch wenn die Erfolgsaussichten eher begrenzt erscheinen?
      Oder erst die bewilligten OPs durchführen lassen und danach, mit veränderter körperlicher Situation, neu beantragen?

      Danke euch fürs Lesen und für eure Antworten.

      Viele Grüße
      Tamiel

    • Hallo, ich habe aktuell eine Bewilligung für 5 WHOs von der Beihilfe (bei Beamten teilen sich private KV und Beihilfe die Kosten, bewerten unabhängig voneinander) und von der PKV nur die Bewilligung für eine der WHOs. Entstellung und Funktionsstörung wie bei dir liegt nicht vor, aber ich habe ein Gutachten vom Dermatologen und von 2 PCs über therapierestistente Hautveränderungen (Entzündungen etc.). Deshalb gibt's ein amtsärztliches Gutachten, dass die WHOs medizinisch notwendig sind. Bei der PKV hab ich Widerspruch eingelegt. Im Januar hab ich einen Termin beim PC und wenn ich mich dort wohlfühle, lasse ich die von beiden genehmigte WHO durchführen. Ich hoffe darauf, dass dann die PKV auch den Rest bewilligt, wenn nicht, lasse ich es machen, zahle die Hälfte selbst und fordere das Geld dann rückwirkend.
      An deiner Stelle würde ich Widerspruch einlegen und die bewilligten WHOs durchführen lassen.
      Mein Tipp wäre, dass du dich um einen Dermatologen bemühst, der dir Probleme bescheinigt. Lass die Widerspruchszeit nicht ungenutzt verstreichen. Es gibt auch online Ärzte, die das Gutachten machen. Lies mal im Begutachtungsleitfaden nach, ab wann eine medizinische Notwendigkeit vorliegt und erzähle dem Arzt genau das. Du kannst dir auch jetzt erstmal Medikamente verschreiben lassen und dann in 3 Monaten wieder und dann nach 6 Monaten. Dann hast du Nachweise und der Arzt kann sagen, du bist seit über 6 Monaten erfolglos in Behandlung.
      Drücke dir die Daumen!

    • Glückwunsch zu deiner tollen Annahme.

      Grundsätzlich macht ein Widerspruch Sinn, wenn du weitere Unterlagen liefern kannst. Aber da er keine Kosten bei dir verursacht, kannst du auch versuchen einen ohne neue Unterlagen durchzubekommen.
      Ich persönlich würde die ersten OPs machen lassen. Denn dann ist der Unterschied zu den nichtoperierten Regionen sehr viel deutlicher. Ggf. kann dir das dann zu weiteren Genehmigungen verhelfen. In der Zwischenzeit würde ich mir weiter einen Hautarzt suchen und die Problematik schildern, lass dich regelmäßig behandeln, damit du Nachweise hast.
      Manchmal ist es auch so, dass durch die Straffung andere Regionen profitieren und sich dann vielleicht auch etwas vorab erledigt. Gerade bei der Gesäßstraffung musste du drauf achten, dass normalerweise nur die obere bezahlt wird, was aber keinen Einfluss hat auf die hängenden Pobacken. dafür muss eine untere Straffung Ran, die zumindest laut Aussage meines PCs die Kassen nicht zahlen. Ich hatte die untere selbstbezahlt

    • Danke euch beiden nochmal für eure Antworten, das hilft mir sehr beim Sortieren.

      Ich habe mir jetzt viele Erfahrungsberichte durchgelesen und versuche gerade zu entscheiden, wie ich weiter vorgehe. Aktuell tendiere ich dazu, fristwahrend Widerspruch einzulegen, allerdings ohne sofortige inhaltliche Begründung, da mir im Ablehnungsbescheid ja vor allem ein dermatologischer Verlauf über einen längeren Zeitraum fehlt. Das lässt sich realistisch innerhalb der einmonatigen Widerspruchsfrist nicht aufbauen.

      Dazu hätte ich ein paar konkrete Fragen, vielleicht hat jemand von euch dazu eigene Erfahrungen:

      1. Wenn man Widerspruch nur gegen die abgelehnten Regionen (z. B. Bauch, Arme, Gesäß) einlegt, bleiben die bereits genehmigten Operationen (bei mir Brust und Oberschenkel) dann weiterhin genehmigt? Gab es bei jemandem Probleme dadurch oder blieb die Teilbewilligung unberührt?
      2. Wie lange hat man in der Praxis Zeit, nach einem fristwahrenden Widerspruch die fehlenden Unterlagen nachzureichen? Also konkret: Kann man über mehrere Monate hinweg dermatologische Befunde sammeln und diese später noch in das laufende Widerspruchsverfahren einbringen, solange noch keine Entscheidung getroffen wurde?
      3. Hat jemand Erfahrung mit Online-Dermatologen, die nicht nur eine einmalige Einschätzung machen, sondern über einen längeren Zeitraum Befunde dokumentieren (z. B. wiederkehrende Rötungen, Intertrigo, Therapieversuche), sodass am Ende verwertbare Arztberichte für die Krankenkasse bzw. den MDK entstehen?


      Ich freue mich sehr über eure Antworten und Einschätzungen.

      Liebe Grüße,
      Tamiel

    • Hallo @Tamiel287,

      ich kann dir nur zu 1. schreiben, wie mein Verständnis dazu ist. Ich bin Verwaltungsrechtlerin und Widersprüche (WS) sind mein täglich Brot. Du hast einen teilweise begünstigenden und teilweise belastenden Bescheid bekommen. Wenn du nur schreibt, du legst WS ein, dann greifst du automatisch auch den begünstigenden Teil an, so dass die Bewilligung nicht rechtswirksam wird. Ich würde explizit schreiben, dass du WS gegen die Ablehnung von … einlegst. Nur die Ablehnung zum Streitgegenstand machen. Solltest du dahingehend tatsächlich ins Klageverfahren müssen, könntest du zwischenzeitlich die genehmigten WHOs schon machen lassen.

      Allerdings weiß ich nicht, ob das im Sozialrecht auch so ist wie im Verwaltungsrecht. Ich gehe aber davon aus. Die TK hatte mir im ersten Rutsch gar nichts genehmigt. Im WS-Verfahren sind dann nur die Brüste weiterhin abgelehnt worden, womit ich erstmal sehr gut leben kann. Ich musste dann in Absprache mit der TK nur den WS in Bezug auf die Brüste zurückziehen, damit sie die Bewilligung der anderen WHOs fertig machen konnte. Die Sachbearbeiterin meinte dann, die Brüste soll ich später nochmal versuchen.
      *************
      Und ich dachte, ich wäre in der Placebo-Gruppe …

    • Wenn du mehrere Monate benötigst, und das wird so kommen, warum dann einen Widerspruch? Dann reich doch wenn du soweit bist einen neuen Antrag ein über die nicht genehmigten OPs. Dann hast du alles ganz klar. Einen rechtskräftigen Bescheid über die genehmigten OPs und dann einen Neuantrag.
      Rechtlich müsste es im Sozialrecht so sein wie @Lulu0705 geschrieben hat. Allgemeiner WS wird der komplette Bescheid angefochtenen. Solange das läuft kannst du auch die schon mal genehmigten OPs nicht Achen, weil die Rechtskraft fehlt. Von daher... Bescheid rechtskräftig werden lassen, Monatsfriat und dann alles in Ruhe erledigen.
      Eine Frist zur Begründung des WS ist nicht zeitgebunden, sollte aber zeitnah geschehen. Da hängt die Weiterbearbeitung an der nächsten Instanz zur Entscheidung über den nicht begründeten Widerspruch von der Sachbearbeitung ab. Manche sind zügig, andere bräuchten ewig.

    • Hallo zusammen, danke euch für die weiteren Rückmeldungen.

      Ich habe mich inzwischen entschieden, keinen Widerspruch einzulegen. Die genehmigten OPs werde ich durchführen lassen und danach gemeinsam mit dem plastischen Chirurgen die Situation neu bewerten.

      Unabhängig davon möchte ich parallel einen dermatologischen Verlauf aufbauen und bin weiterhin auf der Suche nach einer Möglichkeit, regelmäßig hautärztlich vorstellig zu werden. Da es regional schwierig ist, einen Hautarzt zu finden, der neue Patienten aufnimmt, wollte ich hier nochmal nachfragen, ob jemand Erfahrungen mit Online-Dermatologen hat, bei denen auch über einen längeren Zeitraum Befunde dokumentiert wurden, die später gegenüber Krankenkasse oder MDK genutzt werden konnten.

      Vielen Dank für eure Tipps und Erfahrungen.

    • Hallo zusammen,

      ich habe noch eine Frage. Mein PC hat ja auch zu der Hautstraffung an der Brust ein Chest lift beantragt, das Chest Lift wurde ja abgelehnt.
      Kann mir das bitte jemand erklären wie man sich das ungefähr vorstellen kann? Wird die Brust dann weiterhin zu weit unten hängen?

      Zur Veranschaulichung lade ich mal Bilder hoch.

      Nochmal vielen Dank für eure Hilfe.

      Liebe Grüße,
      Tamiel
      Bilder

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    • Guten orgen,
      ich habe das im Netz gefunden:


      Bei starker Ausprägung mit Hautüberschuss empfiehlt sich hingegen ein Chestlift. Dabei wird überschüssiges Brust-, Haut- und Fettgewebe über einen Schnitt in der Achselhöhle entfernt und die Haut gestrafft. Dadurch wird der Brustkorb in Form und zu seiner männlichen Form zurückgebracht. Durch die Schnittsetzung in der Achselhöhle werden zudem sichtbare Narben vermieden.

    • Normalerweise wird die Brustwarze aufgeschnitten, die überschüssige Haut entfernt und an richtiger Stelle kommt ein Schnitt und die Brustwarze wird dann wieder eingesetzt. Somit sollte dann bei einer Bruststraffung diese nicht mehr zu tief sitzen.

      Aber frag doch deinen PC genau, wie es ohne Cheatlift aussehen wird und was genau er machen kann. Dann bist du auf der sicheren Seite.