Hallo,

ich habe auch Probleme mit der KK und der Beihilfe. Bei mir ist es allerdings die PBeaKK und nach Ablehnung des Antrages sagte man mir, dass ich erst nach der Operation die Rechnungen einreichen müsste und dann nach der rechtlichen Ablehnung Einspruch erheben könnte. Vor der Operation ist zwar ein Antrag auf Kostenübernahme möglich, falls dieser abgelehnt wird, ist aber erst kein Einspruch möglich. Ob dem wirklich so ist, kläre ich gerade.

mfg

Thomas

Hallo Scout,

ich bin 70% beihilfeberechtigt und 30% privat versichert bei der DeBeka.

Ich habe den Antrag gleichzeitig zur Beihilfe und zur KK geschickt. Binnen zwei Wochen hatte ich die Zusage der Beihilfe!

Habe jetzt schon desöfteren gehört das die da sehr kulant sind, vielleicht auch weil sie ein Gerichtsverfahren fürchten?!

Meine Privatkasse hat sich noch die Ergebnisse der Blutuntersuchung und des EKG schicken lassen aber dann haben sie auch zugesagt.

Allerdings habe ich auch einen sehr stark erhöhten Blutdruck und bin vielleicht auch deshalb in den Genuss der schnellen Zusage gekommen.

Ich drücke Dir auf jeden Fall ganz fest die Daumen, dass es bei Dir auch so schnell und unbürokratisch klappt!

Liebe Grüße

Tiffany :499:

Hallo Scout,

der Beihilfesatz richtet sich nach dem Familienstand und bzw. ob Du aktiver Beamter oder Pensionist bist.

Zur OP kann ich nur sagen, die Beihilfe darf eigentlich nur für Behandlungen aufkommen, die "notwendig" sind. Es dürfen deshalb nicht einmal Medikamente z.B. gegen Haarausfall, Vitamine oder auch Mittel wie Xenical bzw. Reductil bezahlt werden. Ob dieser Eingriff als notwenig betrachtet wird, hängt normalerweise vom Amtsarzt des jeweiligen Gesundheitsamtes ab. Den müsste Dein Sachbearbeiter auf jeden Fall einschalten. Bei denen, die diesen Eingriff einfach bewilligt bekamen, gehe ich davon aus, dass der Sachbearbeiter einfach nicht erkannt hat, um welche OP es sich gehandelt hat - viele haben davon noch nichts gehört. Es ist natürlich ein Risiko das einfach zu probieren - aber es könnte klappen. Ein größeres Problem ist sicherlich Deine Privatkasse.

Falls Du beihilfe-technisch noch mehr wissen willst, kannst Du Dich gerne an mich wenden (ich bin selbst seit einigen Jahren in einer Beihilfestelle des Staates tätig).

Viel Erfolg
Elisabeth

Hallo Isabell,

ich kann nur aus meiner Erfahrung sprechen. Bei uns heißt es Masse zu bewältigen - wir arbeiten nach Statisik. Da kommt z.B. eine Krankenhausrechnung - ja eine wie viele am Tag - da wird nur noch eine Fallpauschale und wenige Nebenkosten abgerechnet - das meiste in Form von Nummern. Wenn der zuständige Sachbearbeiter nicht darauf schaut, warum jetzt operiert wurde, welcher DRG-Schlüssel angegeben ist und welcher Diagnoseschlüssel - dann ist die Rechnung eben abgerechnet. Ein anderer Sachbearbeiter schaut auf diese Punkte und stellt fest, dass es sich um eine OP handelt die zu hinterfragen ist. Dann schaltet er das Gesundheitsamt bzw. den zuständigen Amtsarzt ein - ja das ist sicherlich mit dem MDK zu vergleichen. Ob da jemand davon richtig Ahnung hat, wage ich zu bezweifeln. Der MDK meiner Krankenkasse (ich bin gesetzlich versichert - warte auf Entscheidung meines Widerspruchs) kann nicht mal zwischen Magenband und Bypass unterscheiden. Jedenfalls befindet sich in unserer Beihilfestelle kein Arzt, den man zu besonderen Themen befragen kann. Man muss sich auf seine Vorschriften, die Arbeitsgruppenleitung und sein eigenes Wissen verlassen. Keiner von uns hat eine medizinischer Vorbildung - wie die Sachbearbeiter in einer Krankenkasse auch nicht.

Grüße
Elisabeth

Hallo Isabell,

die wenigstens Beihilfeberechtigten fragen vor einer OP nach, ob diese anerkannt ist. Sie sind ja eigentlich Selbstzahler, fühlen sich als Privatpatient und erwarten, dass die Beihilfe auch bezahlt. Die Rechnungen werden überwiegend erst nach Behandlung bzw. OP eingereicht. So kommt es schon vor, dass Rechnungen geschickt werden, die die Beihilfe dann in dieser Form nicht übernimmt (kommt am häufigsten bei Zahnersatz vor - oder bei teuren Privatkliniken). Dann ist natürlich das "Leid" groß - so kann es dann vorkommen, dass ein Beihilfebrechtigter auf einem Teil seiner Kosten selbst sitzen bleibt. Um die Kosten dann gerichtlich geltend machen zu können ist es auch erforderlich, dass ein Bescheid erlassen wurde. Erst gegen diesen, kann dann Widerspruch eingelegt werden. Nur aufgrund eines Ablehnungsschreibens auf eine Kostenübernahme wäre dies nicht möglich.

Zu den Amtsärzten möchte ich mich wirklich nicht näher äußern - das steht mir nicht zu.

Herzliche Grüße
Elisabeth

Aaalso zum Thema Zahnbehandlung kann ich folgendes beitragen, was ähnlich vermutlich auch für einen chirurgischen Eingriff gilt.

Mein Sohn ist zusammmen mit mir zu 100 % privat krankenversichert.
Seine schweinisch teure Zahnspange wird trotzdem nur zu etwa 80 % von der KK bezahlt, zusätzlich bin ich beihifeberechtigt, weil ich Angestellter im öffentlichen Dienst bin.

Die Beihilfestelle hat mir schon mitgeteilt, dass sie erst NACH Vorlage sämtlicher Rechnungen ( die Behandlung geht über etwa 2 Jahre ) sagen kann, was sie von den übrigbleibenden 20 % zahlen wird, es wird aber höchstens die Hälfte sein, konkrte Zusagen habe ich keine.

Bei schätzungsweise 8000 Euro Gesamtkosten werde ich also trotz 100 prozentiger privater Krankenversicherung und Beihifeberechtigung auf etwa 800 Euro Eigenanteil hocken bleiben. Find ich garnicht lustig, zumal, wenn ich an die enormen monatlichen KK-Beiträge denke, die ich für mich und meine beiden Kinder zahlen muss, da die Kids bei den privaten Kassen ja nicht kostenneutral bei den Eltern mitversichert sind (im Gegesatz zu den gesetzlichen Kassen ) und der Arbeitgeberanteil inzwischen nur noch bei etwas über 40 % liegt.

Bei adipositaschirurgischen Eingriffen habe ich allerdings keine Erfahrungen, weil hier die KK alle Kosten übernommen hat, insofern will ich mich nicht zu sehr beklagen.......

Hallo Elisabeth, ich habe eine Frage zur Kostenübernahme. Als Telekommitarbeiter (Beamter) bin ich bei einer KK, die auch die Beihilfe abrechnet, d.h. ein Sachbearbeiter entscheidet beides. Nun wurde mein Antrag auf Kostenübernahme abgelehnt und mir wurde gesagt, dass ich aber damit keinen Einspruch einlegen kann, sondern erst nach der OP, wenn ich dann die Kosten einreiche und diese mir dann abgelehnt werden. Dieser Bescheid könnte dann erst angefochten werden.
Ist das Deiner Ansicht nach richtig ? Du hast es eigentlich schon oben beantwortet, wollte es nur noch mal bestätigt haben.

Viele grüße Thomas

Hallo Thomas,

bei der Beihilfe ist es wirklich so, dass kein Einspruch bzw. Widerspruch auf eine Ablehnung möglich ist.
Erst aufgrund eines erlassenen Bescheids steht Dir das Rechtsmittel = der Widerspruch zu.

Lass Dir doch mal den Vorgesetzen Deines Sachbearbeiters nennen - am besten den Leiter der gesamten Beihilfestelle, nicht nur den Arbeitsgruppenleiter. Schildere da noch Dein Problem und verlange bei einer Ablehnung, dass zumindest der Amtsarzt (Gesundheitsamt) dazu gehört wird.

Falls Du keinen Erfolg hast musst Du das Risiko eingehen und gegen den Bescheid dann vorgehen.

Grüße
Elisabeth

Hallo Elisabeth,

vielen Dank (wenn auch etwas verspätet) für Deine Nachricht. Ich werde jetzt die Magenband OP auch mit dem Risiko der eigenen Kostenübernahme vornehmen.

Jetzt muss nur noch der grippale Infekt endlich weg sein, damit der Eingriff stattfinden kann (wurde schon zweimal wegen der Erkältung verschoben).

Viele Grüße

Thomas