Gründe für psych. Gutachten, anstatt VT??

nies2606 · 21. Juli 2012, 16:19

Hallo zusammen,

heute kam die lang ersehnte Antwort der Krankenkasse. Was soll ich sagen, die Entscheidung steht noch aus. Der MDK schreibt unter anderem "Eine Grundvoraussetzung zu gewichtsreduzierende Maßnahmen ist bei dem Ausmaß der Übergewichtigkeit vorhanden".
Allerdings fehlen denen noch einige Nachweise/Unterlagen. Aus diesem Grund steht zum Schluss "Medizinische Voraussetzungen für die Leistung nicht erfüllt".
Die Unterlagen kann ich nachreichen, das ist kein Problem - bis auf die Verhaltenstherapie. Ich war (auf Rat des AC und der Hausärztin) nur bei einem Termin mit dem Psychologen. Daraufhin hat dieser ein mehrseitiges Gutachten geschrieben.
Habt ihr eine Idee, wie ich der KK schreiben kann, dass das doch auch ausreichen sollte?
Ich bin gerne bereit die VT ab sofort zu machen bzw mich sofort darum zu kümmern. Aber soll deswegen der ganze Antrag abgelehnt werden? Dass von Seiten der Psyche nichts gegen eine OP spricht, hat der Psychologe ja schon bestätigt.
Wenn der Antrag nur deswegen abgelehnt wird, dann würde das ja auch bedeuten, dass ich erst die VT über 6 Monate machen muss, bevor ich einen erneuten Antrag machen kann. Dann wird aber die Ernährungsberatung zu alt sein. Also müsste ich ja eigentlich VT und Ernährungstherapie machen. Das sind ja auch enorme Kosten für die Krankenkasse - mit dem Ergebnis, dass ich trotzdem die OP möchte...
Ich hoffe, ihr versteht was ich meine.

Wäre toll wenn ihr mir Eure Erfahrungen und Tips mitteilen könntet. Ich wünsche mir einfach, dass es noch klappt mit der OP.

Viele Grüße

Denise

Ps: Das Gutachten des MDK ist vom 26.04.2012!!!!! Zwischenzeitlich ging es 2 mal an die falsche Krankenkasse, bis es heute endlich den Weg zu mir gefunden hat.........

Mell_* · 21. Juli 2012, 17:02

Liebe nies

genau das Problem hatte ich auch und der Grund war der gleiche. also mein Achso Achso hatte damals besprochen dass die kk keine Ablehnung schickt sondern erstmal auf das gutachten der vt abwarten u dann entscheiden. hatte noch 2 Monate vt vor mir und als i fertig war schickte er das gutachten hin. Ich denke also du kommst um eine vt nicht rum. 6 Monate sind schnell rum. ich hatte auch n sehr gutes gutachten mit 8 Seiten schon vorweg u trotzde wollten sie vt. tja und nun bin i seit Montag operiert und es lohnt sich.du schaffst das . alles alles gute.

Gruß Melli :drueck:

Petra1971 · 21. Juli 2012, 19:05

Hallo nies,

welche Unterlagen/Nachweise fehlen denn noch? Denn wenn das psychologische Gutachten aussagt, dass du keine VT brauchst, kann der MDK nicht darauf bestehen! (siehe S3-Richtlinie) Die Aussage "Medizinische Voraussetzung nicht erfüllt" wird immer angegeben (Standardsatz), egal, was fehlt. Liegt dir das Gutachten vom MDK vor? Dann poste bitte mal genau, was fehlt (steht meist unter "Beurteilung"). Dann können wir dir bestimmt besser helfen.

LG

Petra

Torwartmutti · 21. Juli 2012, 19:36

Hallo! Da wird mir grad ganz schlecht. Ich habe auch ein solches Gutachten vom Psychologen, welches ich auf Anraten des AC Chirurgen habe erstellen lassen. Abgeben will ich meinen Antrag Mitte August, da habe ich den Rest zusammen. Hoffentlich war das nicht ein Fehler. Aber ich muss doch darauf Vertrauen, dass man mir den richtigen Weg empfiehlt.
Bin gespannt wie es bei Dir weiter geht.
Wo warst Du denn beim Psychologen und aus welcher Region kommst Du?

LG aus dem Rheinland
Stefanie

nies2606 · 21. Juli 2012, 20:30

Hallo Petra,
unter "Beurteilung" steht folgendes:

"Eine Grundvoraussetzung zu gewichtsreduzierende Maßnahmen ist bei dem Ausmaß der Übergewichtigkeit vorhanden.
Genaue Angaben über den Besuch des Fitnesstrainingzentrums und Umfang aus den letzten 6 Monaten sind nicht vorliegend.
Ebenso wird kein Ernährungsprotokoll geführt, wobei diese Maßnahme allg. zur Regulierung und weiteren Steuerung der Stoffwechselverhältnisse erforderlich sein wird.
Als weitere Voraussetzung der konservativen Maßnahmen ist die Verhaltensmodifikation mit Techniken der Verhaltenstherapie.
Die Ernährungsberatung ist diesbezüglich nicht gleichwertig, hiervon sind auch keine näheren Angaben mit Intensität und Resultat vorhanden. Daher kann die med. Notwendigkeit der beantragten bariatrischen OP zum gegenzeitigen Zeitpunkt nicht bestätigt werden."

Für mich heißt das, dass Sportnachweis, Ernährungsprotokoll, VT und Ernährungsberatung nachgewiesen werden müssen.
Außer der VT ist das alles kein Problem, da erfüllt. Ich habe von der KK eine 12 monatige Ernährungsberatung bekommen. Im Rahmen dessen, musste ich Ernährungsprotokoll schreiben (mache ich immernoch) und auch zum Sport und diesen immer nachweisen.
Ich bin davon ausgegangen, dass die KK die Nachweise zur Ernährungsberatung und zum Sport hat und entsprechend berücksichtigt. War aber wohl nicht so...
Jetzt werde ich die Unterlagen aber hinschicken, dann sind die Punkte erledigt.

Im Gutachten des Psychologen steht folgendes:

"......Da die Patientin mittlerweile durch die massive Adipositas stark gefährdet ist, weitere komorbide und psychische Erkrankungen zu entwickeln, sollte eine gastroplastische OP möglichst bald durchgeführt werden. Dabei liegen aus psychosomatischer Sicht neben essens-, körper- und gewichtsbezogenen Schamgefühlen keine affektive-, Angst-, Ess-, oder schwere Persönlichkeitsstörung vor. Es besteht somit keine Kontraindikation gegen eine gastroplastische OP, die mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit multiple, teure, ärztliche Nachbehandlungen der somatischen und psychischen Sekundärerscheinungen durch das Übergewicht verhindern helfen könnte. Aus unserer Sicht ist bei Frau ..... im Falle der bariatrischen Chirurgie mit einer hohen Bereitschaft zur längerfristigen Änderung des Lebensstils und großer Einsicht in eine lebenslange Behandlungsnotwendigkeit zu rechnen. Ein ausreichend tragfähiges soziales Umfeld, sowie eine große Compliance der Patientin liegen vor."

Was denkst du dazu?

@ Stefanie

Ich komme aus Baden Württemberg. Der MDK Ludwigsburg ist hier zuständig.

Viele Grüße
Denise

Mell_* · 21. Juli 2012, 21:20

Hallo nies.

Habe Grad gelesen dass bei Dir drin steht du hast keine Essstörungen?? Somit sollte vt weg fallen. was war das für eine ernahrungsberatung wo du wärst? ocoethrophologin??

Petra1971 · 21. Juli 2012, 21:43

Hallo Denise,

das ist nicht gleichzusetzen mit einer Verhaltenstherapie. Stand bei mir ähnlich im Gutachten (dort hieß es Verhaltenstraining...), nachdem ich alle Unterlagen, die bei mir fehlten, nachgereicht habe, wurde ich zum MDK eingeladen. Dort habe ich angesprochen, dass ich ein psychologisches Gutachten habe und daher keine VT benötige. Der Doc vom MDK fragte dann, was ich unter Verhaltenstraining verstehe, habe dann gesagt, dass in der EB gelernte Essverhalten trainieren und dass ich das in den letzten Monaten getan hätte. Das reichte ihm dann.

Fakt ist, wenn du ein Gutachten hast, indem steht, dass nichts gegen eine OP spricht, brauchst du keine VT. Und das Gutachten hast du, da steht alles richtig drin. Zumal das, was der MDK möchte, nicht durch eine VT abgedeckt wird, sondern eigentlich Inhalt der EB ist, nämlich das Trainieren des neuerlernten Essverhaltens und dieses Training machst du täglich zuhause (Ernährungstagebuch führen ist gehört da eigentlich auch zu, damit analysierst du ja dein Essverhalten). Eine VT ist was ganz anderes, hättest du eine massive Essstörung, wäre die nötig, aber nicht, um dein Essverhalten im Rahmen der EB zu trainieren.

Mein Tipp an dich: Schicke die fehlenden Unterlagen zur KK, bei dem Ernährungstagebuch würde ich 4 Wochen aktuell schicken und als Vergleich mal 1-2 Wochen vom Anfang. Dann würde ich kurz schreiben, wie sich dein Essverhalten verändert hat durch die Hilfe der EB, wie du dies in den letzten Monaten anwenden konntest und dass du dein Essverhalten nun analysieren und kontrollieren kannst, so die typischen Dinge, keine Ablenkung, langsames Essen, tägliche Kontrolle durch Ernährungstagebuch, blablabla...

Hast du denn von deiner EB eine Bescheinigung bekommen, wo dein Erfolg aufgeführt ist? Was die Inhalte der EB waren usw.? Wenn nicht, würde ich das anfordern. Es sollte genau drin stehen, was die einzelnen Themen der Termine waren usw. und eben auch, mit welchen Gewicht du gestartet bist und wieviel du abgenommen hast.

Dann würde ich mir auch vom AC-Arzt noch einen "Abschlussbericht" holen (Unterlagen EB usw. mitnehmen), der sollte dann schreiben, dass du alle erforderlichen Bedingungen erfüllt hast und trotz aller Bemühungen das MMK gescheitert ist und es nicht zu erwarten ist, dass du dein Gewicht mit konventionellen Methoden abbauen kannst und die AC-OP Ultimo Ratio ist.

Viel Glück!!!

LG

Petra

nies2606 · 21. Juli 2012, 21:45

Hallo Melli,

ja, das war eine Diplom-Oecotrophologin vom "Richtig Essen Institut". Meine KK arbeitet mit diesem Institut zusammen und hat mir den Kontakt zu der Dame hergestellt.

Viele Grüße

Denise

nies2606 · 21. Juli 2012, 21:50

Hallo Petra,

nein, von der EB habe ich nichts bekommen. Das hat sie ausschließlich an die Krankenkasse geschickt.
Ich werde ihr jetzt aber auf jeden Fall eine Email schicken und sie darum bitten, mir eine entsprechende Bescheinigung zukommen zu lassen.

Ich danke Dir, dass Du Dir die Zeit nimmst mir so viele Tips zu geben. :dubistprima:

Viele Grüße
Denise

Mell_* · 21. Juli 2012, 21:54

Ja dann bestens u.perfekt ;-) dann muss sie Dir nur schreiben dass verhaltenstraining in ebenfalls integriert war u das ist j
a a der Fall u dann reicht es denn Essstörungen hast keine und deine ebenfalls war dazu befugt da sie eben den Titel trägt als ocoethrophologin. Und sonst Kunst ja alles nachweisen also passt es super.

Gruß Melli

doc.bue · 21. Juli 2012, 23:16

Hallo Habe unter

"1000 Schlauchmägen - 1000 Fragen" Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen

geantwortet

Gruss doc.bue

wanda · 22. Juli 2012, 00:23

... was wäre so dramatisch daran, die VT für 6 Monate einzugehen ??? Evtl. ist es keine Hilfe für den Moment .. für das "danach" aber ziemlich sicher ....Soweit ich weiß kann der Antrag trotzdem "weiterlaufen" und Du kannst dann in 6 Monaten denselben einfach genehmigt bekommen.
Wünsche Dir alles, alles Gute - wanda

nies2606 · 22. Juli 2012, 07:58

Guten morgen zusammen!!

@ Mell und doc.bue
Vielen Dank für die Antworten!! Die haben mir echt weitergeholfen. :ihrseidprima:

@ wanda
Gegen die Durchführung der VT zum jetzigen Zeitpunkt spricht eigentlich nur ein Grund - die Zeit. Zum einen gibt es auf die schnelle keinen Therapieplatz, das bedeutet, ich müsste länger warten als die reinen 6 Monate Therapiezeit. Zum anderen hätte das dann wohl zur Folge, dass meine einjährige EB unter Umständen nicht mehr anerkannt wird, da diese dann sogar schon mehr als ein Jahr zurück liegt.
Das ist für mich momentan der einzige Grund. Ich möchte nicht in einem Jahr - oder wann auch immer die VT beendet wäre - nochmal komplett bei 0 anfangen. Denn die wichtigste Erkenntnis, dass ich keine Essstörung habe, liegt ja jetzt schon vor.
Ich vergleiche die Antragsstellung gerne mit meiner Arbeit - ich bin bei der Bank. Wenn hier gewisse Unterlagen bei Kreditvergabe nicht vorgelegt werden können, ich sehe aber anhand anderer Unterlagen, dass sie eigentlich erfüllt sind, dann nehme ich diese als Auszahlungsvoraussetzung auf. Sprich: Ich genehmige die Finanzierung weil ich erkennen kann, dass alles vorliegt, zahle aber erst aus, wenn ich den tatsächlichen Nachweis habe.
Bei der OP könnte die KK ja auch schreiben dass sie die OP bewilligen, unter der Voraussetzung, dass ich die VT bis zu OP mache. Dann hätte ich das Problem, die EB nochmals zu durchlaufen, nicht und allen wäre geholfen. Zumindest stelle ich mir das so vor...
Aber jetzt werde ich mich erst mal mit Hilfe der EB darauf stützen, dass das Schreiben von Ihr und dem Psychologen ausreichen müsste. Ich hoffe, ich habe Glück.

Viele liebe Grüße und allen einen schönen Sonntag!

Denise

MirandaGirl · 22. Juli 2012, 10:49

Hallo Nies,

das psychologische Gutachten ist für ALLE notwendig. Darin steht, ob du eine Eßstörung hast oder nicht. Daraus resultiert - so verstehe ich es - ob du nun eine Verhaltenstherapie oder eine Verhaltensmodifikation im 6-monatigen MMK machen musst. Verhaltensmodifikation kann auch bei einem Ernährungstherapeuten durchgeführt werden (?).

Lies Dir bitte mal diesen Thread, bzw. meinen Beitrag durch: Verhaltenstherapie bei Ernährungsmedizinerin

In deinem Gutachten steht drin, dass du keine Eßstörung hast. Allerdings hat der MDK in der Ablehnung geschrieben:

nies2606 schrieb:

Als weitere Voraussetzung der konservativen Maßnahmen ist die Verhaltensmodifikation mit Techniken der Verhaltenstherapie.
Die Ernährungsberatung ist diesbezüglich nicht gleichwertig, hiervon sind auch keine näheren Angaben mit Intensität und Resultat vorhanden.

Hat der MDK-Arzt die Stelle auf Seite 19 anders interpretiert? Lies dir bitte dazu den anderen Thread durch! "... auch von speziell ausgebildeten Ernährungstherapeuten (möglichst unter ärztlicher / psychotherapeutischer Kontrolle) angewendet werden."
... ja, jetzt stelle sich die Frage: wer ist 'Ernährungstherapeut'? Jemand der Psychologie studiert hat? Oder jemand der Ernährung studiert hat und Zusatzausbildung im Verhaltenstraining gemacht hat.
(Da ich ein Gruppen-MMK gemacht habe, und diese Ernährungsberaterin vom IFT-Institut zertifiziert war glaub ich durchaus, dass eine solche Person ein Ernährungstherapeut ist - ist aber meine Ansicht und sicherlich personenabhängig). Frag deine EB, welche Zusatzausbildung sie hat. Und nenn die ganze Ernährungsberatung jetzt 'Ernährungtherapie'.

Ergänzend noch: Diese Ernährungsberatung (äh, Ernährungstherapie) ist stichpunktartig zu dokumentieren. Also ein Bericht wo drin steht, was du alles mit der Oecothrophologin gemacht hast. Das kannst du ja auch mal selbst zusammenschreiben. (Inhalte einer Ernährungstherapie laut Beurteilungsleitfaden: Zu den unterschiedlichen Behandlungstechniken zählen u. a. operantes Konditionieren, Belohnungsstrategien, Stressmanagement, soziales Kompetenztraining, Rückfallprophylaxe etc.)

Die Textzitate sind aus dem Beurteilungsleitfaden des MDKs für die Kostenübernahme bei AC. Und wurde für KK-Sachbearbeiter und MDK-Ärzte geschrieben. Es handelt sich um Mindestvoraussetzungen. Dieser wurde auch von DocBue angesprochen.

Wenn du den Thread zu Ende liest, dann siehst du, dass es bei fumf333 zur Kostenübernahme nach Einspruch geführt hat. Sie war allerdings auch bei einer Ernährungsmedizinerin.

Empfehlung: ruf jetzt schon bei Verhaltenstherapeuten / Psychologen an, damit du auf die Warteliste kommst um NACH der OP einen Therapeuten zu haben. Man liest hier so oft davon, dass dann händeringend jemand gesucht wird und oft sind die Wartelisten 12 Monate lang.

P.S. wenn du was in meinem Posting nicht kapierst ... ist ja irgendwie sehr komplex ... dann frag nach.

Gründe für psych. Gutachten, anstatt VT??

Gründe für psych. Gutachten, anstatt VT??

Verhaltenstherapie

Verhaltenstherapie oder Verhaltensmodifikation

nies2606 schrieb:

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