Rechtsfrage zur Krankenkasse

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    • Rechtsfrage zur Krankenkasse

      Hallo ihr lieben Forianer/innen! :hallo: :hallo:

      Ich habe mal eine Frage an Euch.
      Dazu muss ich allerdings ein bischen ausholen.

      Als ich 2005 mein Magenband beantragt habe, war ich bei der BKK Audi versichert die mir meinen Antrag damals ablehnten. Mit Hilfe von einem Anwalt habe ich damals Widerspruch eingereicht und die Kostenzusage erhalten. In der Kostenzusage steht allerdings drin, das die OP nur aus Kulanz bezahlt wird.

      Heute bin ich bei der AOK versichert die nun meinen Umbauantrag von Magenband zum Magenbypass abgelehnt hat mit der Begründung:
      Die BKK hat ja auch nur aus Kulanz bezahlt und somit sei Ihnen klar erwiesen ich hätte nicht alle konservativen Maßnahmen ausgeschöpft und solle mit Optifast von vorne beginnen. :kopf: :kopf: :kopf:

      Nun zur damaligen Zeit hatte ich allerdings alle angebotenen Maßnahmen durch und MMK gab es damals noch nicht.

      Folgendes habe ich dazu im Begutachtungsleitfaden des MDK's gefunden:

      • Die Notwendigkeit zu Revisions- bzw. Zweiteingriffen ergibt sich aus
      folgenden Konstellationen: Versagen der bariatrischen Operation

      • Komplikationen der bariatrischen Operation mit Verlust der
      gewichtsreduzierenden Funktion des Eingriffs

      Komplikationen der bariatrischen Operation mit Verlust der gewichtsreduzierenden
      Funktion des Eingriffs Schwerwiegende z. B. entzündlich/mechanische
      Komplikationen werden endoskopisch oder radiologisch nachgewiesen und
      begründen medizinisch eindeutig eine Auflösung (z. B.
      Magenbandentfernung) der eingriffsspezifischen gewichtsreduzierenden
      Funktion der durchgeführten
      bariatrischen Operation. Besteht zum Zeitpunkt des erneuten
      bariatrischen Eingriffs keine ausreichende Reduktion des
      Körpergewichtes und / oder der Komorbiditäten (siehe hierzu
      „Versagen der bariatrischen Operation“) ist, wenn medizinisch
      vertretbar, z. B. eine erneute Bandimplantation oder aber auch die
      Umwandlung
      in eine alternative, dem allgemein anerkannten Stand der
      medizinischen Erkenntnisse entsprechende Verfahrenstechnik indiziert.
      Liegt zum Revisionszeitpunkt ein Körpergewicht < 35 kg/m2 vor,
      ist ein unmittelbarer prophylaktischer Zweiteingriff nicht zu
      empfehlen.
      Eine erneute Prüfung der Ein- und Ausschlusskriterien erfolgt nicht mehr,
      da bereits im Vorfeld des Ersteingriffes eine fehlgeschlagene
      konservative Therapie festgestellt wurde.


      Jetzt meine Frage an Euch: Habt Ihr eine Idee wie diese Aussage der AOK entkräften kann? Weiß von Euch jemand vielleicht irgend einen Paragraphen zum Thema Kulanz?
      Was ist mit dem Goldenen Handschlag? Der Vertreter der AOK hat mir damals versichert das ich mit ihnen keinerlei Probleme haben werde als Adipositas Patient. Spielt das keine Rolle?

      Ich       :314: Euch schon mal für Eure Hilf! :hallo: :ihrseidprima:

    • Dem Widerspruch wurde damals stattgegeben. "Kulanz" klingt so, als hätten die damals eine Menge Geld zu verschenken gehabt, aber auch 2005 haben die Kassen nur bezahlt, was unbedingt notwendig war. Die BKK hatte dem Antrag stattgegeben, um sich ein aufwendiges Gerichtsverfahren zu sparen, weil sie wussten, dass sie verlieren würden - und nicht etwa, weil jemand Spendierhosen anhatte.
      Soweit mir bekannt, gibt es keinen Kulanzparagraphen. Es gibt nur Zusage oder Ablehnung, schwarz oder weiß.

      Klar versucht sich die AOK jetzt über dieses Scheinargument "Kulanz" jetzt rauszureden, denn heute ist das Geld noch knapper als damals.

      Ich würde an deiner Stelle belegen, was du in deinem ganzen Leben schon an Versuchen abzunehmen durch hast. Von Fachärzten nochmals detaillierter attestieren lassen, warum ein Umbau heute notwendig ist. Alle Argumente, einschließlich dem, dass ein positiver Kostenübernahmebescheid damals ergangen ist, würde ich in einem freundlichen aber bestimmten Widerspruch zusammenfassen. Natürlich auch mit Nennung der von dir zitierten Quelle.

      Und dann mal gucken, wie die reagieren. Klagen oder die Krankenkasse wechseln kannst du nach einem negativen Widerspruchsbescheid immernoch.

      Wichtig ist, dass du deine Compliance gut belegen kannst, dass du dich auch seit 2005 bemüht hast, mit zusätzlicher Bewegung und Ernährungsumstellung abzunehmen oder wenigstens dein Gewicht zu halten. Und falls du zugenommen hast, gibt es Gründe dafür, die du auch belegen kannst.

    • Hallo Weinbergschnecke,

      ich kann dir leider nicht weiter helfen,mußte aber sehr schmunzeln als ich das mit dem Vertreter von der AOK von dir gelesen habe!!
      Genauso hat auch bei mir ein Vertreter von der AOK in meiner Küche gesessen und das gleiche gelabert!
      Alles nur gelogen,und leider hilft dir der Handschlag nichts,selbst wenn du es schriftlich von den Vertreter hättest wäre es auch nicht unbedingt nutzbar,so sagte man es mir beim MDK!!
      Liebe Grüsse von Taffy :hallo:

    • :hallo:

      ich finde, du hast durch den Wortlaut aus dem Begutachtungsleitfaden des MDK doch schon eine gute Gegenargumentation!!

      Ansonsten schließe ich mich meinen Vorrednerinnen an.

      LG Dunja
      [Blockierte Grafik: http://www.ketoforum.de/diaet-ticker/pic/weight_loss/101186/.png]

      Höchstgewicht 02/2011: 145,4 kg
      OP-Gewicht 17.01.2012: 133,7 kg
      Jetzt geht´s los!!! UHU erreicht am 26.06.2012

    • Erstmals würde mich interessieren, wie die AOK das alles erfahren hat ?? - normalerweise dürfen solche Internas eigentlich gar nicht weitergegeben werden.

      Du kannst dies alles nur entkräften, wenn Du mit einem Attest kommst, das eindeutig belegt, dass der Eingriff aus medizinischer Sicht indiziert ist.

      Leider hauen sie Dir jetzt die Statistik um die Ohren, die eindeutig belegt, dass "OP-Versager" (bitte nicht mir krumm nehmen, die KK bezeichnen das so) - auch bei einer Zweit-OP zu 80 % keinen dauerhaften Erfolg haben - egal welche OP-Methode angewendet wird. Deshalb werden die so kleinlich bei Zweit-OPs.

      Gerichtlich musst Du einen langen Atem haben - zwei Jahre ziehen da leicht ins Land und ob Du Recht bekommst, das steht auch in den Sternen.

      Kostenaufwändig sind solche Prozesse übrigens nicht, da nicht nach Streitwert abgerechnet wird und keine Anwaltspflicht besteht. Die KK beschäftigen eine Vielzahl von Anwälten die müssen sie sowieso bezahlen, so dass die das Prozessrisiko in keinster Weise abschreckt.

      Also ich bin der Meinung, dass Du nur mit medizinischen Argumenten weiterkommst........ - eingewachsenes Band, gekippter Port, massiver Reflux ... rede mal mit dem Arzt darüber

      :drueck:
      Elisabeth

      Höchstgewicht 05/2006 * 170,0 kg * BMI = 59,52 * OP Gewicht 15.05.2006 * 165,0 kg * RNY-Bypass
      niedrigstes Gewicht 69 kg - lange Zeit gehalten bei 75 kg - aktuell 81 kg

      18!! Jahre nach OP

    • Hallo Ihr Lieben :hallo:

      Danke erst mal für Eure Antworten.

      Die KK hat die Unterlagen von 2005 bei mir angefordert. Alle Gutachten und auch die Zusage von damals und hat alles noch einmal erneut dem MDK vorgelegt. Daher weiß die KK von dem Wörtchen Kulanz. Das Attest das die OP medizinisch indiziert ist liegt der KK schon vor. Ich berate mich gerade mit meinem AC und wir gehen auf jeden Fall in Widerspruch. Den langen Atem kann ich haben wenn es sein muss. :zwinkert:

    • Hallo zusammen,

      zu allererst möchte ich das Wort Kulanz in diesem Zusammenhang erläutern.
      Die Krankenkasse hat diesen Begriff m.E. nur gewählt, um ein Gerichtsverfahren zu umgehen (mit dem Hinzuziehen des Anwalts hast du gezeigt, dass Du diesen Schritt wahrscheinlich bereit gewesen wärst zu gehen) und trotzdem allen anderen Versicherten nicht die Möglichkeit zu bieten, sich auf diese einmalige Entscheidung zu berufen.
      Die Krankenkasse hat es sich damit vorbehalten eine EINZELfall Entscheidung zu treffen.
      So ist das Wort Kulanz in diesem Zusammenhang zu verstehen.
      Demnach ist davon auszugehen, dass dieser Eingriff sehr wohl medizinisch begründet war und keine "Kulanz" der damaligen Krankenkasse vorlag, da es sich um ein Ultima Ratio Behandlung handelte.

      Zu deiner Frage:

      Einen § zum Thema Kulanz gibt es nicht, wie ich oben erklärte handelt es sich auch nicht wirklich um eine Kulanz, sondern eher um die Angst bei einem Gerichtsurteil zu unterliegen.

      Ich würde dieser Krankenkasse AOK die Pistole auf die Brust setzen und bei einem weiteren Weigerung der Kostenübernahme anwaltlich vorzugehen.
      Das Du bereit bist diesen Weg zu gehen, hast Du in der Vergangenheit bereits gezeigt.
      Aber vorher würde ich unbedingt noch das MMK durchziehen, damit Du eine bessere Argumentationsgrundlage hast.

      Siehe hierzu das Urteil des BSG.

      Das Bundessozialgericht hat sich erstmals 2003 mit adipositas-chirurgischen Eingriffen befasst. Gemäß mehrerer gleichlautender Urteile vom 19.2.2003 (z.B. B 1 KR 14/02 R)

      Viele Grüße
      Sonnenufer