Huhu nicki,

es gibt seit diesem Jahr ein neues Gesetz das besagt, dass die Krankenkasse für eine Bewilligung 3 Wochen hat, mit Hinzuziehung des MDK 2 Wochen mehr. Und Du musst sie dazu unter Frist setzen. Den Link zu diesem Thread hier im Forum kann Dir bestimmt gleich jemand nachreichen - ich glaube, der Thread war von Elisabeth.
Wenn die KK nicht innerhalb der Frist entscheidet, dann gilt das als positive Bescheidung!

Sollte die KK "nein" sagen, dann kannst Du es als Selbstzahler angehen während Du parallel dazu in den Widerspruch gehst und Deinen Antrag aufrecht hältst. Miit der KK triffst Du Dich dann in aller Regel vorm Sozialgericht wieder. Grade bei der Fettabsaugung liegt der Verdacht ja nahe, dass es eine rein kosmetische Sache ist, also ist es umso wichtiger, dass die Dokumentation lückenlos ist und am besten auch noch redundant. Also jede Diagnose auch noch von einem 2. Doc bestätigt wurde.
Ausserdem kann es problematisch werden, weil die Kasse nur dazu verpflichtet ist, den Kassensatz zu zahlen - als Selbstzahler zahlst Du oftmals mehr als die Fallpauschale, auf der Differenz kannst Du sitzen bleiben. Und selbstverständlich kann es Dir bis zu einer positiven Entscheidung des Sozialgerichts blühen, dass Du alle Folgekosten selbst tragen musst.
Es gibt Versicherungen gegen sowas (OP-Risiko-Folgeversicherung) die je nach Prämie alle Komplikation bis zu 3 Jahre Post OP abdecken... aber auch hier musst Du unbedingt das Kleingedruckte lesen, kann sein dass die nur bei rein kosmetischen OPs gelten, nicht aber wie bei medizinisch indiziierten, wie deinem Lipödem. Ausserdem könnte Dir dann natürlch auch die KK ans Bein pinkeln, weil Du durch das abschliessen dieser Versicherung ja quasi selbst angibst, dass es nur eine kosmetische ist.

Also da sind relativ viele Stolpersteine und Du solltest Dir im Zweifelsfalle wirklich auch anwaltlichen Rat (VDK?) suchen. Bei den AC-OPs wird ja oft wegen nicht vorhandenem MMK abgelehnt... wer dann direkt als Selbstzahler geht hat wenige Chancen vorm Sozialgericht recht zu bekommen. Also bei so einer "wenn dann" Ablehnung der Krankenkasse kann es auch nötig sein, erst die Voraussetzungen zu erfüllen oder wirklich gute Gründe zu haben, warum Du das nicht tust.

Alles in allem tricky und immer eine Einzelfallentscheidung. Also lieber mal ausführlich mit einem Rechtsanwalt o.ä. darüber reden, so dass Du die nötige Sicherheit erlangst.

Hallo Nicci, ich hatte das extra gespeichert man weiß ja nie wann man es braucht :zwinkert:



Von Elisabeth:


Donnerstag, 14. Februar 2013, 08:24
Wie lange muss ich mich gedulden ??




Immer wieder wird hier die Frage gestellt, wie lange muss ich warten, bis die KK endlich tätig wird.

Hier eine sehr interessante Abhandlung dazu, auf dich mich Göki aufmerksam gemacht hat:


Patientenrechtegesetz - BGB § 13 Abs. 3 a SGB V:

Krankenkasse entscheidet über Antrag auf Leistungen nicht


(3a) Kann eine Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen nicht innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) eingeholt wird, nicht innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang
entscheiden, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes nach Satz
1, können Leistungsberechtigte der Krankenkasse eine angemessene Frist für die Entscheidung über den Antrag mit der Erklärung setzen, dass sie sich nach Ablauf der Frist die erforderliche Leistung selbst beschaffen. Beschaffen sich
Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der Kosten in der entstandenen Höhe verpflichtet.

Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(Quelle: Br-Drs 312/12)

Vereinfacht:
Wenn eine Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen nicht innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang oder, wenn der Medizinsche Dienst beteiligt ist, nach fünf Wochen entscheidet, muss sie den Grund dem Antragsteller mitteilen. Unterlässt sie dies, so gilt der Antrag als genehmigt. Zuvor muss der Versicherte der Krankenkasse allerdings eine angemessene Frist setzen.

Quelle:
patienten-rechte-gesetz.de/bg…ankenkasse.html



Marlies

... bitte ich um Erledigung bis zum ...

Zum Beispiel. Ich drück dir alle Daumen, dass es klappt!!!

NICCI

meine Daumen sind auch für Dich gedrückt.

"" Bitte um Bearbeitung meines Antrages bis zum ......."

Marlies

Du machst doch sicherlich ein privates Anschreiben dazu und da würde ich bezugnehmend auf das Gutachten von Prof...........das Ihnen auf dem Postweg am ... zugesendet wurde, möchte ich Ihnen bis zum ..... eine angemessene Frist für Ihre Entscheidung setzen.


Um keinerlei Missverständnisse aufkommen zu lassen würde ich das neue Rechtsgutachten mitschicken.

Du hattest Deine letzten Anschreiben so toll formuliert das gelingt Dir mit Sicherheit wieder.

Marlies

Nicci

Ja genauso habe ich es auch gemeint, Du schreibst was dazu beziehst Dich auf das Schreiben
des Prof. und auf das Datum des Schreibens.

Ich würde per EBF plus Rückschein absenden.
Aber gut per Fax mit Sendungsnachweis geht ja auch.

Auf alle Fälle sind meine Daumen für Dich gedrückt.

Marlies

"Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der Kosten in der entstandenen Höhe verpflichtet."

Der juristische Knackfuß ist der Begriff der "erforderlichen Leistung". Der Antrag gilt bei Fristablauf eben nicht als genehmigt (das steht nicht im Gesetz!), sondern es wird dann nur eine Ausnahme vom normalen Sachleistungsprinzip gemacht und der Patient kann sich die ERFORDERLICHE Leistung selbst beschaffen und Kostenerstattung verlangen. Aber eben nur Kostenerstattung für eine medizinisch erforderliche Leistung...und wenn die KK das später beim Kostenerstattungsantrag im Gegensatz zum Patienten bzw. dessen Arzt nicht für medizinisch erforderlich hält, wird sie die Kosten nicht erstatten und es kann beim Sozialgericht über die medizinische Notwendigkeit gestritten werden... lange Gerichtsdauer mit ungewissem Ausgang...das ganze Risiko der Beurteilung liegt beim Patienten...so gelungen finde ich das Gesetz nicht

Hallo Nicki!

Hab ich das jetzt richtig verstanden? Du hattest keinerlei Lipödem-Anzeichen bis zu Deiner letzten WHOP? (Die war ja im Januar.) Und seitdem entwickelt sich ein Lipödem in rasender Geschwindigkeit, an Beinen und Armen? Das ist ja krass.

Hast Du schon eine Kompressionsbestrumpfung? Was ist mit MLD? In welchem Stadium bist Du jetzt?
Ohne vorherige konservative Therapie ist es ja leider sehr schwierig, eine Kostenübernahme der gesetzl. KV zu bekommen.

Tut mir echt leid für Dich. Das brauchte es ja nun wirklich nicht auch noch...

LG
Barbara

Und Nicki,

hast Du schon Bescheid von Deiner KK? Die 3 Wochen sind doch inzwischen rum.

LG
Nessi

@Loch Ness: 5 Wochen ... nicht drei!
Antragseingang war bei der KK der 07.06 ... plus 5 wochen ... macht der 12.07.

Für unsere Art von Anträgen (AC+WHO) sind es 5 Wochen, weil der MDK involviert ist.

Allg. Frage Patientenrecht (Antrag Liposuktion)

Hallo Nicki!

Ich drücke Dir ganz feste die Daumen, dass Du ganz schnell die Kostenübernahme bekommst!

Lipödeme entwickeln sich i.d.R. aufgrund von Hormonveränderungen. Große Gewichtsabnahmen bringen ja leider auch unseren Hormonhaushalt mächtig durcheinander. Ich kenne mehrere Betroffene, bei denen sich das Lipödem nach heftigen Diätphasen oder auch Anorexie bzw. Bulimie sehr rasant entwickelt hat.

Auch bei mir war es so. Ich habe im Alter von 13 Jahren (!) mit Hilfe einer 800 kcal-Diät 16 kg (!) abgenommen. Das war der Beginn einer 27 Jahre dauernden Essverhaltensstörung (Overeating/Binge Eating, diverse Diäten). Innerhalb eines halben Jahres habe ich damals mein vorheriges Gewicht übertroffen (Jojo) und meine Beine und mein Po explodierten förmlich. Auf den alten Bildern bin ich obenrum ganz schlank und Po und Beine passen überhaupt nicht dazu. GsD ist es danach nicht in dem Maße weitergegangen und ich habe nur eine ganze Menge "normales" Übergewicht dazu bekommen.

Durch die WHOPs kann man m. M. n. sicherlich ein (vorrübergehendes) Lymphödem bekommen. Dass sich als Folge der OP ein Lipödem entwickelt halte ich für unwahrscheinlich. Allerdings ist die Entstehung des Lipödems ja auch in Fachkreisen noch nicht geklärt.

Bitte versteh das jetzt nicht als Angriff. Du hast genug zu verarbeiten, ich weiß das wohl. Sollte nur ganz allgemein ein Denkanstoß sein.
Eine rasche Liposuktionsbehandlung ist auf jeden Fall jetzt für Dich das Wichtigste. Ich sende Dir mal einen dicken Drücker und viel Kraft für den weiteren Weg. Du schaffst auch das!

LG
Barbara

Hallo Nicki!

Letzten Endes ist es auch egal, wodurch es ausgebrochen ist. Es muss behandelt werden, damit es Dir wieder besser geht.

Ich hab ja nun meine Liposuktionen durch und die Straffung der OS soll grad aus lymphologischer Sicht erfolgen. Natürlich ist mir bei dem Gedanken auch mulmig zu Mute, aber ich vertraue einfach darauf, dass auch das bei mir positiv verlaufen wird.
Ich will irgendwann die dicken Gummi-Buxen wieder los werden und dazu muss ich die Straffungen haben. Mehrere meiner behandelnden Ärzte sind der Meinung, dass es danach gut sein wird.

LG
Barbara