§13 Abs. 3 SGB V Fristen

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    • §13 Abs. 3 SGB V Fristen

      Hallo!

      Ich bin neu hier und weiß nicht weiter! Vielleicht finde ich hier jemanden, der mir weiterhelfen kann.

      Und zwar folgendes..ich habe seit Ende Mai Anfang Juni das MMK gemacht, war zusätzlich aufgrund gesundheitlicher Probleme diesbezüglich im Oktober noch eine Woche stationär. Danach wurde der Antrag am 29.10.15 vom Krankenhaus an die Krankenkasse geschickt (postalisch).
      Am 13.11.15 rief ich bei der KK an, und die antworteten mir, dass nie ein Antrag eingegangen wäre.
      Darauf ich das Krankenhaus kontaktiert...die den Antrag erneut sofort per Mail an die KK. Ich bekam daraufhin ein Schreiben, dass der Antrag eingegangen wäre und dieser an den MDK weitergereicht wurde.
      Soweit..so gut. Dann kam ein Schreiben der KK (am 23.11.15), in welchem sehr viele Unterlagen nachgefordert wurden. Ich das Krankenhaus angerufen, warum die nicht alles hingeschickt haben..keine richtige Antwort bekommen. Zusätzlich fehlte mir (aufgrund der Weigerung des Psychologen des Krankenhauses, mich irgendwann mal anzuhören), das psychologische Gutachten. Faktisch brauchte ich 16 Tage, um alles soweit zusammen zu tragen.
      Am 09.12.15 habe ich dann alles persönlich und in zweifacher Ausfertigung zur KK gebracht und mir den Empfang bestätigen lassen.
      Daraufhin kam ein Schreiben, dass es ausreichend begründet wäre, dass die Fristen nach §13 Abs. 3 SGB ausgesetzt werden.

      Ich dachte, ja gut..hat ja ne Weile gedauert, bis ich alles fertig hatte, ist halt ne Fristverlängerung bzw. haben die ab heute wieder 5 Wochen Zeit. Ich Anfang Januar nachgefragt, sagte mir die KK und auch der MDK, dass bei mir die Fristen aufgrund der Nachreichung von Unterlagen komplett ausgesetzt werden.
      :335:

      Das Krankenhaus wie auch ein Online-Anwalt konnte mir nicht weiterhelfen! Ich stehe hier komplett allein da?!?!?!?! Wie seht ihr das mit der Frist?

      Hätte mir die KK eine Frist für das Nachreichen der Unterlagen geben müssen?
      Können die einfach so ein Gesetz außer Kraft setzen und einfach nicht entscheiden?
      Ich weiß nicht, was ich noch machen soll.

      Liebe Grüße

      Doreen

    • Hallo.

      Wie genau hat die Krankenkasse den argumentiert bzgl Frist? Welche Begründung? Meines Wissens ist das völlig haltlos, bin aber kein RA. Tipp meinerseits kontaktiere RA Werner (ich persönlich habe gute Erfahrungen mit ihm) oder einen anderen Fachanwalt für Sozialrecht. Die haben dazu sicher eine Meinung und können dir sagen ob das Rechtens ist [was ich bezweifle] Ich glaube spätestens mit Abgabe vermeintlich fehlender Unterlagen müsste die Frist neu laufen - meiner Meinung nach eigtl sogar weiter laufen.
      Lg Schooferl
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      Wir sind verantwortlich für das, was wir tun, aber auch für das, was wir nicht tun. – Voltaire ...und genau darum muss ich jetzt was tun :waage:

    • Doreen3006 schrieb:

      ja im Internet...
      Sorry, Doreen, sei mir nicht böse, aber wenn Du von uns im Forum Input zu einem juristischen und speziellen Thema möchtest, wäre es schon angemessen, wenn Du die Infos zur Verfügung stellst. Ich finde es nicht besonders höflich, von uns zu erwarten, dass wir uns Infos raussuchen, zu denen Du unsere Einschätzung wünschst.

    • sorry, nein,war doch nicht böse gemeint...ich dachte, du hast mich gefragt, ob ich sie kenne..bzw. habe..!

      § 13 Abs. 3 a SGB V: Krankenkasse entscheidet über Antrag auf Leistungen nicht


      (3a) Kann eine Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen nicht innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) eingeholt wird, nicht innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang entscheiden, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes nach Satz 1, können Leistungsberechtigte der Krankenkasse eine angemessene Frist für die Entscheidung über den Antrag mit der Erklärung setzen, dass sie sich nach Ablauf der Frist die erforderliche Leistung selbst beschaffen. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der Kosten in der entstandenen Höhe verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

      Anmerkung

      Vereinfacht: Wenn eine Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen nicht innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang oder, wenn der Medizinsche Dienst beteiligt ist, nach fünf Wochen entscheidet, muss sie den Grund dem Antragsteller mitteilen. Unterläßt sie dies, so gilt der Antrag als genehmigt. Zuvor muss der Versicherte der Krankenkasse allerdings eine angemessene Frist setzen.

      Es geht bei mir darum, dass ich auch schon Herrn Werner kontaktiert habe, aber er Akteneinsicht bei der KK nehmen will und ich wollte die KK nicht gleich so derb verärgern...indem ich mit einem Anwalt daher komm. Er meinte, dass er es nicht beurteilen kann. Und dass ich ihn beauftragen sollte, damit er richtig tätig werden kann.

      Meine Frage zur Auslegung des Gesetzes ist halt die..kann man das Gesetz einfach umgehen, indem man mir mitteilt...ohne schriftlich auf die Nachreichung der Unterlagen einzugehen, dass es ausreichende Gründe für das Aussetzen des § 13 gäbe??

      Ich bin halt auch der Meinung, nein. Ab Vervollständigung der Unterlagen beginnt die Frist von vorn.

      Aber da ist die KK und der MDK anderer Meinung.

      Danke für Euer Verständnis.

    • Ich lese das so:
      - die KK hat Dir den Grund zu nennen (hat sie das getan?)
      - ab dem Zeitpunkt hat der MDK 3 Wochen Zeit

      Dass Du nicht gleich den Anwalt einschalten willst, verstehe ich. Da kannst Du eigentlich nur der KK eine Mail schicken, dass Dir keine Gründe für die Aussetzung genannt worden seien und Du daher in Bezug auf §13 eine Frist von zB 3 oder 4 Wochen zum Einholen der MDK-Stellungnahme setzt und bis Ende der Woche eine Bestätigung sowie eine Aktenkopie dazu haben möchtest.
      Wenn dann keine Reaktion kommt, gehts halt nächste Woche zum Anwalt.

    • ich schreibe euch mal den Text der KK:

      Guten Tag Frau ....,

      unsere Entscheidung über Ihren Antrag auf eine Sleeve-Gastrektomie verzägert sich leider noch.

      Den Antrag auf eine Sleeve-Gastrektomie von den Helios-Weißeritztal-Kliniken haben wir am 13.11.15 erhalten. Mit unserem Schreiben vom 23.11.15 baten wir Sie und den Leistungserbringer um weitere Unterlagen. Die Unterlagen haben wir zum 09.1.15 erhalten.
      Somit liegt eine hinreichende Begründung für die Aussetzung der 5-wöchigen Frist bis zur Erteilung unseres Leistungsbescheides nach dem PRG vor.

      Wir haben die nachgereichten Unterlagen von Ihnen sowie vom Leistungserbringer an den MDK zur weiteren Beurteilung Ihres Antrages vorgelegt.

      Mit freundlichen Grüßen

      bla bla

      Mir wurde in dem Schreiben (23.11.15) aber keine Frist gesetzt, bis wann ich die Unterlagen nachzureichen habe....! Und nun diese Antwort....! Müssen die mir nicht direkt den Grund nennen?

      Ich versteh die Welt nicht mehr... ?(

    • Hallo Doreen.
      Bei mir lief das in etwas so ähnlich...
      Antrag eingeschickt und Bestätigung bekommen ,daß es an den MDK weiter geleitet wurde.
      Dann kam wieder Post mit der Bitte um Nachforderungen von Unterlagen,damit der MDK eine Entscheidung treffen kann.
      MDK wollte noch ein zusätzliches Ernährungsprotokoll über 3 Monate.
      Da ich das aber eh schon die ganze Zeit geführt hatte,habe ich das dann ein paar Tage später nachgeschickt.
      Dann kam wieder die Bestätigung,daß es erneut zum MDK geschickt wurde.
      Und dann habe ich lange Zeit nichts gehört.
      Irgendwann kam dann die Absage.

      Daraufhin habe ich Rechtsanwalt Tim Werner per email konaktiert,weil ich das eben auch wissen wollte wegen der Frist.
      Er hat es mir so erklärt,daß sich alleine durch die Nachforderung von Unterlagen ,die Frist nicht verlängert,es sei denn ich wurde schriftlich von der KK darauf hingewiesen.
      Ich wurde das nicht.Also bei mir auch keine Fristverlängerung!
      Aber bei Dir ist es ja so,daß Deine KK Dir das schriftlich mitgeteilt hat.Von daher gehe ich davon aus,daß das rechtlich in Ordnung ist.
      Wie lange allerdings die KK jetzt Zeit hat,um Dir eine endgültige Entscheidung mitzuteilen,weiß ich leider nicht.

      Ich drücke Dir die Daumen,daß Du eine Zusage bekommst!

      LG Petra
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      Pouchrevision,Neuanlage Gastroenterostomie,sowie Minimizer Gr.2 am 26.1.16 Uni Freiburg Prof.Dr.Marjanovic

    • Schnutzelchen schrieb:

      Doreen3006 schrieb:

      ja im Internet...
      Sorry, Doreen, sei mir nicht böse, aber wenn Du von uns im Forum Input zu einem juristischen und speziellen Thema möchtest, wäre es schon angemessen, wenn Du die Infos zur Verfügung stellst. Ich finde es nicht besonders höflich, von uns zu erwarten, dass wir uns Infos raussuchen, zu denen Du unsere Einschätzung wünschst.
      Sorry finde diese Art von Maßregeln völlig unnötig. Denke die Frage ging einfach an diejenigen die sich mit dem Patientengesetz auskennen oder Erfahrungen haben. Glaube nicht das man alle Begrifflichkeiten immer erklären muss bzw Paragraphen einfügen, zudem es nicht um die Formulierung im einzelnen ging. Und wenn jemand einen Begriff nicht kennt kann er ja danach suchen ;) Um den Paragraphen gehts ja öfters.

      Doreen, ich denke so wie deine Kasse es formuliert hat ist es nicht haltbar. Die Frist komplett aushebeln mit dieser Begründung halte ich für nicht statthaft. Allerdings würde ich mivh wie gesagt an einen Profi wenden. Viel Erfolg
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      Dieser Beitrag wurde bereits 1 mal editiert, zuletzt von Schooferl ()

    • hm, ich kenne mich nicht aus....

      denke jetzt mal aus KK Sicht: da könnte ich ja nichts für, wenn der Kunde die nachgeforderten Unterlagen erst in 4 Wochen schickt.... sprich, 5 Wochen-Frist kann ich als KK dann nicht einhalten. Also heble ich die Frist mit Schreiben aufgrund der Nachforderung der Unterlagen im Schreiben aus... müßte korrekt sein.

      Niemand hat ein Interesse daran, es in die Länge zu ziehen. Auch im MDK gibt es Qualitätsrichtlinien und die Anträge müssen in bestimmten Zeitabschnitten bearbeitet werden. Wir als Kunden sehen das aber immer sehr einfach. Doch terminlich ist es echt schwierig. Manchmal gibt es im MDK nur den einen Facharzt. Ist der dann im Urlaub, krank etc. ist der MDK gezwungen, dass ein anderer Arzt (worüber wir Kunden uns wieder aufregen) einzusetzen, damit die Frist eingehalten werden kann.

      Man dreht sich daher im Kreis, viele sind unzufrieden. Leider ist das so. Meine Freundin arbeitet beim MDK und hat mir mal die andere Seite geschildert. Sie ist Anästhesistin und beurteilt eigentlich Patienten mit Beatmung etc. Aber manchmal muss sie dann auch für solche Anträge einspringen, weil sonst eine Frist nicht eingehalten wird. Und da ist sie nun mal nicht Fachfrau. Auch aus Unsicherheit etc. lehnen sie dann eher ab, bevor sie was "falsch" machen.

      LG
      Nicki

    • So richtig was kann ich zu dem Thema auch nicht sagen,aber wenn ich das Schreiben was du bekommen hast richtig interpretiere ist dein Antrag jetzt immerhin schon beim MDK? Das wäre ja immer hin schon mal etwas.

      Mit der Frist sehe ich es als Nicht Fachfrau wie Nicki. Du musstest als Patientin was nachreichen, das hat etwas länger gedauert und somit hebeln wir mal das Gesetz mit der 5 Wochen Frist aus.

      Ob das alles so rechtens ist wird dir nur ein Anwalt sagen können. Ich denke soviel wie ich hier schon gelesen habe bis du bei Tim Werner an der richtigen Adresse und wenn du ihn einschalten solltest, denke ich wird er das für dich regeln.

      Liebe Grüße Jen
      01.09.2015 OP Vorbereitungsgespräch MIC
      07.09.2015 OP Schlauchmagen MIC Startgewicht 102,9Kg
      20 Monate Post OP - 46,7 Kg :freu: :freu:

    • Wenn ich das so lese, was dir die KK geschrieben hat, haben die, die 5 Wochenfrist ausgesetzt, da durch das Fehlen der Unterlagen, sie diese nicht mehr einhalten konnten.
      In dem Schreiben, haben sie ja auch erwähnt wann die Nachforderung bei Ihnen eingegangen ist .. Und das es gleich zum MDK weitergeleitet wurde ... Ich würde .. So blöd das auch wäre .. Noch einmal ab Weiterleitungsdatum an den MDK 4 Wochen warten und dann der KK auf die Füße treten .. Wenn der MDK nicht von der Fristaussetzung der KK weiß, muss dieser ja innerhalb von 3 Wochen antworten ..
      Liebe Grüße Steffi :wird gut:

      Gewicht Stand Mai 19: 74,9 kg / Ziel 75 kg
      Höchstgewicht 146 kg
      Schlauchi … 20.01.16 bei 133,4 kg
      U100 ... 30.04.16. U90 ... 11.07.16 ... U80 ... 02.10.16
      Baudeckenplastik … 12.07.17
      Umbau zum RYN Bypass … 22.05.18
      Oberschenkelstraffung … 06.02.19
      Bruststraffung mit Implantaten … 28.05.19
      Oberarmstraffung … 02.12.19

    • Also ich weiß ganz sicher von meinem Fall,daß es durch Nachforderungen keine Frist neu beginnt und auch nicht pausiert wird oder irgendwas.
      Wie ich oben schon geschrieben habe,muß die KK schriftlich drauf hinweisen,daß die Frist nicht eingehalten werden kann.Und das hat sie in diesem Fall getan.
      So wurde ich von Hr. Werner informiert.
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      Pouchrevision,Neuanlage Gastroenterostomie,sowie Minimizer Gr.2 am 26.1.16 Uni Freiburg Prof.Dr.Marjanovic

    • Hallo! danke für eure zahlreichen Antworten!

      Naja, im Schreiben der KK, wo sie die Nachforderungen gestellt haben, war aber keine Frist gesetzt. Und so blöd es klingt, um 2 Gutachten einzuholen und alle Fachärzte noch einmal zu kontaktieren wegen den Diagnosen...da find ich jetzt 16 Tage nicht zuuuu lange.
      Ich war halt der Meinung, dass die Frist von 5 Wochen einfach neu beginnt, ab dem Moment, wo dann die Unterlagen vollständig beim MDK liegen. Das wäre doch wohl ausreichend Zeit.
      Und in dem Schreiben der KK, in dem sie mir mitteilen, dass es ausreichend begründet wäre...so richtig begründet wurde es nicht...in meinen Augen.
      Die schrieben, dass sie die Nachforderungen erhalten haben und weitergeleitet haben.
      Aber richtig begründet haben die das nicht. Einfach nur..es wäre ausreichend begründet.

      Und die 5 Wochen seit Vervollständigung sind seit 1 Woche um.

      Die KK hab ich deswegen schon 3 mal angerufen..und den MDK einmal...die meinen nur..tja, es mussten Unterlagen nachgefordert werden...das reicht aus, um die Zeit auszusetzen!
      Ich sagte, ok...ist ja aber kein Grund, garnicht an meiner Akte zu arbeiten...da war der MDK leise...!

      Trotzdem komme ich nicht weiter..

    • Doreen nochmal frag nen Anwalt. Die Krankenkasse muss es nicht nur mitteilen sondern auch begründen, meiner Meinung nach fehlt eine Begründung. Und wenn würde die Frist mit Vollständigkeit wieder anlaufen. Alles nur meine Meinung.
      Lg Schooferl
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      Wir sind verantwortlich für das, was wir tun, aber auch für das, was wir nicht tun. – Voltaire ...und genau darum muss ich jetzt was tun :waage:

    • Ich glaube, dass Du hier ein "Wackelkandidat" bist - theoretisch hätte die Kasse Dich vorher informieren müssen, nu hat sie es hinterher getan... Im Zweifelsfall darf das dann ein Richter entscheiden.

      Die TK war da bei meinem Mann wirklich vorbildlich - es kam ein Brief über eine Nachforderung von XY und dann "wir müssen Ihnen für das Einreichen der Unterlagen eine Frist bis zum xx.xx.xxxx setzen. Die Frist ist auf Grund des Patientenschutzgesetzes so eng gewählt, sollten Sie uns bis dahin die geforderten Unterlagen nicht nachreichen können, müssen wir unsere Entscheidung nur mit den bisher eingereichten Unterlagen treffen."
      Im Telefonat mit der SB wurde dann auch über eine Fristaussetzung gesprochen, also falls wir länger gebraucht hätten. Insgesamt also wirklich 1a.
      Warum sich heute schon erhängen, wenn es nächstes Jahr noch viel bessere Gründe dafür gibt?



    • Ich würde Dir empfehlen Herrn Werner mal per email zu kontaktieren.
      Bei mir hat er für so eine erste Auskunft nichts verlangt.
      Schildere Deinen Fall und gib Deine Tel.Nr mit an,dann wird er sich sicherlich bei Dir melden.
      Hat er bei mir zumindest gemacht.

      Hier der Link:timwerner.de/kontakt.htm

      Du kannst natürlich auch einen anderen Anwalt kontaktieren,aber ich habe vor Hr. Werner bei zwei Anwälten nachgefragt und keiner konnte mir definitv sagen,was Sache ist.

      Viel Erfolg
      Petra
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      Pouchrevision,Neuanlage Gastroenterostomie,sowie Minimizer Gr.2 am 26.1.16 Uni Freiburg Prof.Dr.Marjanovic

    • Es gibt ganz klare Regeln für die KK, wann sie die Frist nicht einhalten muss. Ein Nachfordern von Unterlagen gehört nicht dazu. Ist der Antrag nicht vollständig, muss die KK nach den vorhandenen Unterlagen entscheiden und um schlechtesten Fall für den Patienten auch ablehnen.

      Es gib zu der Fallkonstellation übrigens ein Urteil, wo auch Unterlagen nachgefordert wurden, ohne Hinweis der KK auf die Frist, und die Richter entschieden haben, dass nach Einreichen der Unterlagen die Frist gerechnet wurde und selbst dann die Frist nicht eingehalten wurde.

      Auf jeden Fall Rat beim Anwalt einholen, am besten bei einem, der schon Erfahrung in der Materie hat.

      LG dunja
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      Höchstgewicht 02/2011: 145,4 kg
      OP-Gewicht 17.01.2012: 133,7 kg
      Jetzt geht´s los!!! UHU erreicht am 26.06.2012

    • Hallo! Ich habe gestern einfach mal eine andere Klinik angerufen..und diese kannten sich mit der Problematik einwandfrei aus und konnten mir weiterhelfen, auch wenns zu meinem Nachteil ist.

      Mir wurde gesagt, dwe §13 Abs. 3 SGB wird nur und ausschließlich auf den 1. Antrag angewendet. Bereits ein Nachreichen von Unterlagen würde zum Ausschluss dieses Paragraphen führen! Der 1 Antrag muss komplett vollständig sein, ansonsten müssten sich weder KK noch MDK an diesen Paragraphen halten.

      Die Klinik hatte da wohl schon ihre Erfahrungen gemacht und seitdem geht bei denen kein Antrag mehr raus, bis nicht bis ins kleinste Detail alle Unterlagen vorliegen.

      Kanns zwar trotzdem nicht verstehen...aber ist quasi jetzt mein Pech, auch wenn es an meiner Klinik lag.

      Danke trotzdem allen für eure Hilfe