Krankenkasse kann nicht innerhalb der 5-Wochen Frist entscheiden!

Helmut1234 · 25. März 2016, 21:17

Hallo miteinander,

folgender Sachverhalt: Ich habe bei einer Krankenkasse eine Magen-Bypass-OP beantragt. Kurz vor Ablauf der 3-Wochen Frist
teilt mir die Krankenkasse mit, dass die Unterlagen zum MDK zur weiteren Prüfung weitergeleitet wurden.

Nun erhalten ich von der Krankenkasse folgendes lapidares Schreiben:

"gern hätten wir Ihr Anliegen abschließend bearbeitet. Am 07.03.2016 informierten wir Sie, dass eine ergänzende gutachterliche Einschätzung erforderlich ist.
Diese Einschätzung liegt uns noch nicht vor, so dass wir über Ihren Antrag nicht abschließend innerhalb der gesetzlich vorgesehen Frist entscheiden können.
Sobald uns die gutarliche Einschätzung vorliegt, werden wir über Ihren Antrag schnellstmöglich entscheiden.
Bei Fragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung.

Wie soll ich mich nun verhalten ? Was meint ihr?

dunja69 · 25. März 2016, 21:34

Hallo,

damit verlängert sich die Frist auf 5 Wochen, aber auch nicht länger! Dass die Einschätzung/das Gutachten des MDK dann nicht innerhalb der Frist der KK vorliegt, ist nicht dein Problem!! Mit dem lapidaren Schreiben ist auch kein Grund geannt. Wann hast du denn den Antrag abgegeben und wann würde demnach die Frist von 5 Wochen ablaufen? Würde noch ein paar Tage drauflegen und dann einen Anwalt aufsuchen!

Viel Erfolg!

LG Dunja

Helmut1234 · 26. März 2016, 01:43

Hi,

folgender Ablauf:
- Antrag wurde am 21.01. geschrieben.
- Eingegangen bei Krankenkasse - angeblich - erst am 01.02.
- 22.02. Angebot Krankenkasse das ich mich in Hamburg vorstellen soll ... ich bin aus München! (Dies kann jedoch nicht sein, da das Schreiben erst am 27.02 zugestellt wurde (ich habe jeden Tag mein Briefkasten geprüft).
- 03.03. habe ich die Krankenkasse per Mail informiert, dass ich deren Angebot nicht annehmen will.
- 07.03.2016 Info Krankenkasse Weiterleitung MDK
- 21.03. Info Krankenkasse das Frist nicht eingehalten werden kann

Unabghängig davon, dass ich glaube, dass mit den Daten (Eingang Antrag, Ausgang Schreiben vom 22.02) "getrixt" wurde, sollten m.E. folgende Fristen auf den Fall zählen:

01.02. bis 22.02. ; 03.03. bis dato ....

Ramona die Nachteule · 26. März 2016, 07:45

Hallo Helmut :hallo:

welche Krankenkasse schickt Dich nach München? Techniker ??
Wo hättest Du in Hamburg hingehen soll? Zu Deiner Krankenkasse/MDK oder in ein Krankenhaus?
Wenn es ein Krankenhaus ist, dann geht es sicherlich wieder um den IV-Vertrag. Schön für die Kasse, schlecht für den Patienten.

Helmut1234 · 26. März 2016, 11:00

Hi,

also ich bin aus München und die KKH wollte mich ins UKE Klinikum Hamburg schicken. Diese sollten dann erstmal überprüfen, ob eine OP bei mir notwendig ist oder nicht.

Ramona die Nachteule · 26. März 2016, 12:01

Ja - diese Krankenkasse macht auch immer wieder solche IV-Verträge. Einfach schlimm. Geht man nach Hamburg, wird man mehr oder weniger durch gewunken und klappt die Fahrt und evtl. OP in Hamburg nicht, muss alles ganz normal laufen. Du solltest auf alle Fälle auch vorher klären, wie es mit der Nachsorge gehandhabt wird. Wer übernimmt die Kosten? Musst Du jedes Mal nach Hamburg fahren? Nicht jede Klinik vor Ort nimmt sog. "Fremdpatienten".

dunja69 · 26. März 2016, 12:15

Gerechnet ab 01.02.16 sind die 5 Wochen ohnehin schon längst vorbei.

Wende dich an Tim Werner.

Viel Erfolg!!

LG Dunja

nicki32 · 27. März 2016, 10:36

Huhu,

denke auch, die Frist ist längst abgelaufen! Hole dir professionelle Hilfe.

Liebe Grüße
Nicki

Raba · 27. März 2016, 17:40

Hallo,

das seh ich auch so. Frist abgelaufen, ich würde mir Hilfe holen. Tim Werner ist sehr gut darin.

Helmut1234 · 28. März 2016, 19:41

Hallo miteinander,

das die Frist abgelaufen ist, gibt ja selbst die Krankenkasse zu.

Ich habe das nicht so klar geschrieben, aber mir ging es darum, ob hier jemand gesicherte Erkenntnise bezüglich der 5-Wochen Frist hat. Sprich, wenn diese überschritten ist, gilt der Antrag dann als genehmigt? Den fallst nicht, würde ich im jetztigem Stadium erstmal keinen Anwalt einschalten wollen.

IrisMaus · 28. März 2016, 19:57

Hallo,

bei mir hat die KK auch die Frist nicht eingehalten. Bitte lies dir den entsprechenden Paragraphen durch. Die verstreichend der Frist ist gleichzusetzen mit der Genehmigung.

Ich habe das der KK mitgeteilt mit einer Frist von 1 Woche zur schriftlichen Genehmigung.

Hat funktioniert.

Lg.
Iris

Petra081270 · 28. März 2016, 21:02

Hallo Helmut.

Theoritisch ,rein gesetzlich gesehen ist es so,daß der Antrag als genehmigt gilt,wenn die Frist nicht eingehalten wurde.
Allerdings sieht die Praxis immer etwas anders aus.
Letztendlich kommt es dann auf den Richter beim zuständigen Sozialgericht an,wie dieser entscheidet. Ob positiv für den Kläger (den Versicherten) oder eben für den Beklagten(die Krankenkassen)entschieden wird.

Bei mir war die Frist um mehrere Wochen überschritten.
Ich habe mir Tim Werner als Anwalt genommen. Er hat dann Klage beim Sozialgericht eingereicht.
Leider hat der zuständige Richter die Klage abgewiesen.

Also Recht haben,ist nicht gleich Recht bekommen.

Ob Du Recht hast oder nicht....sagt Dir nur das Sozialgericht

Ugly_Duckling · 29. März 2016, 16:23

Die KK hat meine Frist auch verstreichen lassen. Habe mich dann an Tim Werner gewendet. Der hat mir in Aussicht gestellt, das ich die Bewilligung einklagen kann und auch gewinnen würde seiner Meinung nach. Allerdings sagte er mir auch, das dass ganze mindestens 6 - 9 Monate in Anspruch nehmen würde.

Ich habe mich also entschieden zu warten und regelmäßig die Kasse angerufen und auf mich aufmerksam gemacht. Habe meine Bewilligung dann nach ca. 3 Monaten bekommen. Die Wartezeit war sehr zermürbend, aber ich bin froh, das ich nicht geklagt habe. Dann hätte sich das ganze nochmal locker ein halbes Jahr länger hingezogen und ich wäre jetzt noch nicht operiert.

LG

Petra081270 · 29. März 2016, 17:30

Bei mir gings recht zügig mit der Klage.
Im Juni geklagt und im September bereits entschieden.
Kommt aber immer aufs Gericht drauf an...

Habe dann ja eine Woche nach Klageabweisung noch die Zusage im nebenher laufenden Widerspruchverfahren bekommen.
Da wußte wohl eine Hand nicht,was die andere macht

Nach der Klageabweisung wäre sonst als nächstes die Berufung beim Landesgericht gekommen...blieb mir dann zum Glück erspart.

Helmut1234 · 30. März 2016, 20:01

Danke für eure Beiträge! Anscheinend ist das doch nicht so sicher mit der 5-Wochen Frist :(

Elisabeth · 31. März 2016, 17:48

Die fünf Wochen-Frist ist sehr sicher..... nur handhaben es die Krankenkassen unterschiedlich.
Einige geben es einfach zu und genehmigen die OP - andere lassen es auf den Klageweg ankommen.

Nach Ablauf der Frist sollte man die Krankenkasse schriftlich darauf aufmerksam machen.
Je nach Reaktion ist es dann nötig einen Anwalt einzuschalten und eine Feststellungsklage zu machen.

:drueck:

Helmut1234 · 31. März 2016, 18:23

Elisabeth schrieb:

Die fünf Wochen-Frist ist sehr sicher..... nur handhaben es die Krankenkassen unterschiedlich.
Einige geben es einfach zu und genehmigen die OP - andere lassen es auf den Klageweg ankommen.

Nach Ablauf der Frist sollte man die Krankenkasse schriftlich darauf aufmerksam machen.
Je nach Reaktion ist es dann nötig einen Anwalt einzuschalten und eine Feststellungsklage zu machen.

bei Petra081270 wurde die Klage aber abgewiesen ... ?!

Petra081270 · 31. März 2016, 18:29

Ja,leider...obwohl die Frist ganz klar um 3 Wochen überschritten wurde.
Kommt halt immer auf den Richter an.
Rechtsanwalt Tim Werner meinte auch,daß das ne klare Sache für mich ist.
In meinem Fall wurde das Patientenrechtegesetz vom Sozialgericht zugunsten der DAK seeeeeehr großzügig ausgelegt.

Helmut1234 · 31. März 2016, 19:10

auf welchen § kann man verweisen, wegen der 5-Wochen Frist ?

Petra081270 · 31. März 2016, 20:56

§ 13 Abs.3a S. 1. SGB V Patientenrechtegesetz

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