Fristen#

Elke1709 · 20. Juli 2016, 12:49

Hi Ihr Lieben,

ich habe mal eine Frage: vor drei Wochen habe ich den Antrag bei der Kk abgegeben. Habe auch eine Eingangsbestätigung vom 29.06.

Wie ist das jetzt mit den Fristen? Bis heute habe ich keine Reaktion. Muss die KK nicht innerhalb von 3 Wochen reagieren, mich also zumindest über die Beteiligung des MDKs informieren?

Oder reicht es aus, dass sie mir im Vorfeld mitgeteilt haben, dass die Entscheidung mit dem MDK zusammen getroffen wird? Ich hatte im Vorfeld um einen Laufzettel gebeten und habe diverse Fragebögen zugesandt bekommen.

Würdet ihr bei der KK nachfragen?

LG Elke

19Sassy88 · 20. Juli 2016, 13:06

Hallo Elke,

da du die Info im Vorfeld erhalten hast bin ich mir nicht sicher. Ich würde allerdings schon sagen das sie dir nach Eingang des Antrages eine offizielle Mitteilung hätten machen müssen. War die Eingangsbestätigung von der KK oder per Einschreiben oder Rückschein?

Achtung die Frist beginnt erst einen Tag nach Zustellung an zu laufen das heisst das morgen der 21.07.16 letzter Tag der Frist wäre nicht heute.

Grüße

Sommer · 20. Juli 2016, 13:06

Moinsen liebe Elke,

ja ich würde nachfragen, tel., nicht per mai., obwohl ich das am allerliebsten mache, aber tel. hast du gleich die Antwort, sind ja manche Bundesländer auch Ferien und ob es immer eine Vertretung hat, weiß man ja auch nicht, also ruf einfach doch dort an, aber heute ist Mi., das ist zu bedenken.

Sehr viel Erfolg, und sehr schöne Tag noch hier , der Sommer

19Sassy88 · 20. Juli 2016, 13:09

warte lieber noch ab bis die 3 Wochen sicher um sind also am Freitag, sonst weckst du schlafende Hunde, sollte die 3 Wochen Frist greifen

Sommer · 20. Juli 2016, 14:16

Moinsen ihr lieben hier,

hier ist es ja nicht schlimm schlafende Hunde zu wecken, im Gegenteil, woanders würde ich da auch so denken.

Sehr schöne Tag noch, der Sommer

Start: 86,5 kg , Heute. 80,4 (400 g weniger zu gestern), noch w, 1,71 m Größe und BMI 27,5
Also, noch ein Stück weg, bis: Ich hab fertig...

sarolvia · 20. Juli 2016, 15:17

hm ieso 3 Wochen? Ich habe bis jetzt immer nur was von 5 wochen gehört. Du könntest al nachfrage ob dein Antrag evtlschon beim MDK liegt, Aber bis jetzt hab ich immer nur was von 5 Wochen gehört

Elke1709 · 22. Juli 2016, 12:00

sarolvia schrieb:

hm ieso 3 Wochen? Ich habe bis jetzt immer nur was von 5 wochen gehört. Du könntest al nachfrage ob dein Antrag evtlschon beim MDK liegt, Aber bis jetzt hab ich immer nur was von 5 Wochen gehört

Auf die drei Wochen kam ich deswegen:

Prüfungsfristen der Gesetzlichen Krankenversicherung
Durch das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten haben diese nun Anspruch auf schnelle Prüfung und Entscheidungen ihrer Leistungsanträge. Nach der neuen Fassung des § 13 Abs. 3a Satz 1 Satz SGB V müssen die gesetzlichen Krankenversicherungen innerhalb von 3 Wochen über Leistungsanträge entscheiden. Ist ein medizinisches Gutachten erforderlich, beträgt die Frist 5 Wochen, bei einem Gutachterverfahren nach dem Bundesmantelvertrag für Zahnärzte sogar 6 Wochen.
Nun kann es immer vorkommen, dass eine umfangreichere Prüfung erforderlich ist, ein Gutachter schlicht länger braucht, Nachfragen erforderlich werden oder Ähnliches. In diesem Fall ist die Versicherung aber ausdrücklich verpflichtet, den Leistungsberechtigten rechtzeitig, schriftlich und mit Begründung zu informieren.
Ohne Mitteilung eines hinreichenden Grundes nämlich gilt die beantragte Leistung nach Fristablauf als genehmigt. Kümmert sich der Betroffene danach selbst um die Leistung, ist die Krankenversicherung verpflichtet, die dafür entstandenen Kosten zu erstatten.

Ich hadere noch mit mir, ob ich jetzt nachfragen soll, oder nicht ...

19Sassy88 · 22. Juli 2016, 12:21

Wenn du nicht die schriftliche Info hast das der Antrag zum MDK weiter geleitet wurde greift bereits die 3 Wochen Frist. Frag am Montag mal nach aber bitte nicht heute. Der Bescheid muss dir innerhalb den 3 Wochen zugegangen sein, nur die Ausstellung in der Frist oder die Entscheidung reicht nicht. Ich klage auch gerade und das war die Entscheidung des Gerichtes, meine KK ist zwar jetzt in Revision aber ich hoffe das auch diese Instanz für mich gut geht.

Elke1709 · 25. Juli 2016, 08:50

Hallo Sassy,

das ist echt interessant. Ich habe über den Online-Chat mal nachgefragt. Angeblich ist letzte Woche Donnerstag ein Brief an mich rausgegangen.

Wenn ich richtig liege, dann lief die Frist am Donnerstag schon ab. Mittwoch, den 29.06. habe ich ja abgegeben. Bis heute ist aber noch kein Brief da.

Was rätst du mir?

Und ne andere Frage: Wenn du mit deiner KK noch im Clinch liegst, wie hast du das mit der OP schon hinbekommen?

19Sassy88 · 25. Juli 2016, 11:59

deine Frist ist am 21.07.16 abgelaufen. Alle Bescheide müssen bis zu diesem Tag bereits bei dir zugestellt sein.
Ich habe die OP selbst finanziert und klage nun das Geld wieder ein.

Hast du eine Rechtsschutzversicherung? Wenn ja würde ich dir raten dich an Tim Werner (RA) zu wenden. Ich weiss es dauert zwar bei ihm etwas, aber er hat so viel Erfahrung mit den Themen das ich keinen anderen nehmen würde.

Elke1709 · 25. Juli 2016, 12:25

Ich bin Versicherungskauffrau und daher gut abgesichert ...

Danke für die Infos, ich habe H. Werner gerade angemailt. Ich bin mal gespannt, wie er das einschätzt. Das blöde ist ja, dass die im Infoschreiben (also vor Antragstellung) schon was vom MDK geschrieben haben...

19Sassy88 · 25. Juli 2016, 12:33

deshalb wäre es gut dir von seiner Seite Info über die Chancen zu holen. Er ist wirklich sehr kompetent und kennt die ganzen Tricks der Versicherungen gut und hat auch alle Urteile und Details dazu im Kopf. Nur eilig darfs net sein.

lissil · 26. Juli 2016, 15:21

Bayer. LSG, Beschluss vom 25.04.2016, L 5 KR 121/16 B ER

Urteil zur Genehmigungsfiktion
Krankenkasse kann Frist zur Entscheidung über Leistungen voll ausschöpfen

31.05.2016·Entscheidet eine Krankenkasse nicht innerhalb der gesetzlichen Fristen über eine Leistung, gilt diese automatisch als genehmigt. Trifft die Krankenkasse ihre Entscheidung jedoch rechtzeitig, gilt sie auch dann, wenn sie dem Versicherten erst nach Ablauf der Entscheidungsfrist zugeht.
Krankenkassen sollen über Leistungsanträge ihrer Versicherten in kurzer Bearbeitungszeit entscheiden. Um dieses Ziel durchzusetzen hat der Gesetzgeber mit dem Patientenrechtegesetz den Kassen eine dreiwöchige Frist auferlegt. Ergeht in dieser Zeit keine Entscheidung, gilt der Antrag als genehmigt. Nur wenn der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) eingeschaltet wird, erweitert sich die Frist auf fünf Wochen. Wann aber sind diese Fristen abgelaufen? Und muss die Entscheidung innerhalb dieser Fristen nur getroffen sein oder muss dem Antragsteller der Bescheid hierüber bereits zugegangen sein? Dazu hat das Bayerische Landessozialgericht (LSG) eine richtungweisende Entscheidung getroffen.

Ablehnungsbescheid bei Versicherten nicht angekommen

In einem Verfahren auf einstweiligen Rechtsschutz begehrte der Antragsteller die Versorgung mit einem für seine Erkrankung nicht zugelassenen Arzneimittel. Die Krankenkasse hatte nach Einschaltung des MDK innerhalb von drei Wochen den Antrag abgelehnt und den Bescheid versendet. Der Postdienstleister hatte die Auslieferung eines Schreibens an den Versicherten zwei Tage darauf dokumentiert. Kurz darauf wandte sich der Antragsteller an einen Rechtsanwalt, der bei der Krankenversicherten um eine Entscheidung im Sinne des Antragstellers bat. Die Kasse versandte nunmehr den ablehnenden Bescheid auch an den Bevollmächtigten. Als er dort einging, war bereits ein Zeitraum von über 5 Wochen verstrichen. Daraufhin machte der Antragsteller das Eintreten einer Genehmigungsfiktion geltend, da die Krankenkasse nicht rechtzeitig entschieden habe, der Bescheid sei dem Antragsteller nicht zugegangen und erstmals gegenüber dem Bevollmächtigten bekanntgegeben worden. Das Sozialgericht (SG) hat die Kasse verpflichtet, den Versicherten mit dem Medikament zu versorgen. Hiergegen hat die Krankenkasse Beschwerde eingelegt.

Entscheidungsfristen gelten ohne Zustellung an Versicherten

Das Bayerische LSG hat den Beschluss des SG aufgehoben und entschieden, dass der Kläger keinen Anspruch auf die Medikamentenversorgung habe. Insbesondere sei keine Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3 a SGB V eingetreten, da die Krankenkasse rechtzeitig über den Antrag entschieden habe. Die Genehmigungsfiktion knüpfe an eine verspätete Entscheidung der Kasse an, nicht jedoch an den Zugang der Entscheidung beim Versicherten innerhalb der im Gesetz genannten Fristen. Der Gesetzgeber habe den Kassen einen bestimmten Zeitraum für die Entscheidung über die Anträge der Versicherten eingeräumt, die nicht durch Postlaufzeiten verkürzt sei, sondern vollumfänglich für die Entscheidungsfindung zur Verfügung stehe. Die Genehmigungsfiktion trete nur ein, wenn die Krankenkasse zu spät entscheidet. Das Risiko der zeitnahen Zustellung der Entscheidung trage sie insoweit nicht.

Bayer. LSG, Beschluss vom 25.04.2016, L 5 KR 121/16 B ER

Shikatzu · 26. Juli 2016, 17:37

RA Tim Werner is schon Top. Auch wenn ein paar über ihn schimpfen. Er kann halt während das Ganze beim Sozialgericht liegt ja auch nichts machen. Sobald aber da Bewegung kommt ist er immer sofort zur Stelle. Ich bereue es nicht ihn beauftragt zu haben.

Elke1709 · 27. Juli 2016, 08:25

Ich habe vorgestern Kontakt zu ihm aufgenommen. Ich bin auch sehr begeistert, er sitzt - meiner Meinung nach - thematisch fest im Sattel und rief bzw. mailte mich immer kurz drauf zurück.

Er riet mir, die 5-Wochen-Frist abzuwarten und wir telefonieren nächsten Donnerstag wieder.

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sarolvia schrieb:

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